АНКЕТА
Место заполнения_____________________
Способ заполнения____________________
Кто заполнил_________________________
Уважаемый респондент! Кафедра УЭФ проводит социологическое исследование с целью изучения проблемы обеспечения лиц с ограниченными возможностями лекарственными средствами, средствами медицинского назначения и средствами для ухода. Нам очень важно ваше мнение анонимность гарантируется
Пожалуйста, ответьте на приведенные ниже вопросы. В каждом вопросе выберете один или несколько правильных вариантов ответа, подчеркните его. Там где оставлены строки, впишите собственное мнение или свой вариант ответа; если Вы затрудняетесь с ответом, пометьте это. Пожалуйста, не пропускайте вопросы. Заранее спасибо
| 1. Возраст: 1) до 5 лет 2) от 6 до 15 лет 3) от 16 до 20 лет; 4) от 21 до 35 лет; 5) от 36 до 60 лет; 6) старше 60 лет | 2. Пол: 1) женский; 2) мужской |
| 3. Образование: (респондента или родственника, опекуна) 1) неполное среднее; 2) среднее; 3) средне - специальное; 4) неполное высшее; 5) высшее | 4. Местность, в которой проживаете: 1) город; 2) поселок городского типа; 3) сельская местность |
| 5. Образование, трудовая занятость: 1) учащийся; 2) работающий; 3) не работающий | 6. Группа инвалидности: Сроки инвалидности 1) 1 группа; а) 6 месяцев 2) 2 группа; б) 1 год 3) 3 группа; в) 2 года 4) нет инвалидности; г) бессрочно 5) с детства(для лиц до 18 лет) |
| 7. Если работаете, то укажите сферу трудовой деятельности 1) производство; 2) творчество; 3) образование; 4) обслуживание; 5) здравоохранение; 6) частный предприниматель; 7) другое_______________________________________________________ 8. Причина инвалидности: 1) заболевания опорно-двигательного аппарата; 2) сахарный диабет; 3) заболевания зрения; 4) заболевания слуха; 5) эндокринные заболевания; 6) генетические заболевания; 7) другое________________________________________________ |
Как долго страдаете заболеванием, приведшему к инвалидности?
1) с рождения; 2) 1 год; 3) 2 года; 4) 3 года
5) другое_____________________________________
Менялась ли группа инвалидности в период Вашего заболевания?
1) Да; 2) Нет;
Перечислите льготы, которыми Вы пользуетесь в следствии инвалидизазии
1) лекарственное обеспечение; 2) транспортное обслуживание;
3) получение средств реабилитации; 4) санаторно-курортное лечение
5) другое____________________________________
При наличии льгот, всегда ли Вы получаете лекарство бесплатно
1) всегда; 2) большую часть времени; 3) редко;
4) приобретаю за собственные средства
Укажите размер Вашей пенсии?
1) 3000-5000; 2) 5000-7000; 3) 7000-1000; 4) свыше 10000
Как часто Вам приходится обращаться за медицинской помощью?
1) не чаще, чем раз в год; 2) 2 раза в год; 3) чаще, чем 2-3 раза в год; 4) постоянно
Во время Вашего лечения сталкиваетесь ли Вы с трудностями при получении лекарственных средств и средств ухода?
1) регулярно; 2) часто;3) редко; 4) никогда;
С какими с трудностями приходится сталкиваться при приобретении лекарственных средств и средств ухода?
1) не хватает даже самых необходимых лекарств и средств ухода
2) не хватает лекарств, необходимых эффективного лечения
3) высокая стоимость лекарств; 4) нет рецепта на необходимое лекарство
5) удаленность аптек или больниц от места Вашего проживания
6) очереди в аптеках /больницах; 7) физически трудно добраться до аптеки/ больницы
8) нет проблем с лекарствами
9) другое_____________________________________
Если у Вас возникают трудности с получением / приобретением лекарств, то с какими именно лекарствами они чаще всего связаны?
__________________________________________________________________________________________
В какие организации Вы обращались для получения помощи?
1) Министерство здравоохранения РФ;
2) Министерство здравоохранения РБ
3) Органы социальной защиты;
4) Министерство труда;
5) Благотворительные фонды (с указанием названия фонда)_______________________________
6) иные организации___________________________
Какую помощь Вы получили?
1) лекарственные средства; 2) средства реабилитации; 3) средства для ухода;
4) санаторно-курортное лечение; 5) денежные средства;
6) лечение в других городах РФ; 7) лечение за границей;
Как часто получаете помощь?
1) раз в год; 2) раз в 3 года; 3) постоянно;
4) другое___________________________
В какое время года Вам чаще всего приходится испытывать трудности с получением / приобретением лекарств?
1) зима; 2) весна; 3) лето; 4) осень; 5) одинаково
22. Как Вы оцениваете, ситуацию с получением / приобретением лекарств в Вашем (городе, районе) за последний (2013) год:
1) улучшилась; 2) ухудшилась; 3) осталась без изменений
Если Вам по каким – либо причинам пришлось бы приобрести лекарственный препарат за свои деньги, то какую сумму Вы смогли бы потратить?
1) от 0 до 100; 2) от 100 до 500; 3) от 500 до 2000;
4) свыше 2000
Как Вы считаете, цены на лекарства в аптеках Вашего (города, района)?
1) выше, чем в других районах края
2) ниже, чем в других районах
3) такие же, как в других районах
4) затрудняюсь сказать
Получаете ли Вы технические средства реабилитации, если Да, то выберите из каждого списка не более 5 позиций:(федеральный и региональный)
Федеральный перечень технических средств реабилитации
- Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни
- Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом, малогабаритные
- Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы
- Ортопедическая обувь
- Противопролежневые матрацы и подушки
- Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов
- Специальная одежда
- Специальные устройства для чтения "говорящих книг", для оптической коррекции слабовидения
- Собаки-проводники с комплектом снаряжения
- Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом
- Сигнализаторы звука световые и вибрационные
- Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления
- Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами
- Телефонные устройства с текстовым выходом
- Голосообразующие аппараты
- Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники)
- Абсорбирующее белье, подгузники
- Кресла-стулья с санитарным оснащением