С. difficile продуцируют цито- и энтеротоксины. Цитотоксин оказывает выраженное действие на культуру тканей и относительно чувствителен и специфичен для вызываемых этим видом микроорганизма энтероинфекций. Энтеротоксин (токсин А), по данным биологических исследований на экспериментальных моделях, оказывает значительно более сильное действие. Следовательно, он может играть важную роль в клинических проявлениях заболевания. Установлено, что штаммы С. difficile, выделяющие токсины и обнаруживаемые в испражнениях, представляют собой основную причину диареи при лечении антибиотиками. При диагностике колитов этого типа обычно не удается обнаружить других микроорганизмов, поддающихся идентификации. Начальные симптомы диареи появляются, как правило, уже в начале лечения антибиотиками или в течение 4 нед по его окончании. Основными препаратами, способствующими развитию энтероколита, вызываемого С. difficile, являются клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Почти все известные антибиотики, возможно, за исключением ванкомицина и стрептомицина, могут вызывать развитие этого заболевания. Диарея, связанная с антибиотиками, в 6,6—26% случаев обусловлена клиндамицином, в 5—9% — ампициллином.
Токсин С. difficile был обнаружен в испражнениях 15—46% больных, что позволяет предположить участие в патогенезе диареи, обусловленной антибиотиками, и других факторов. К наиболее типичной форме вызванного С. difficile колита при лечении антибиотиками относится псевдомембранозный. Более чем у 95% больных с диагностированным псевдомембранозным колитом при исследовании испражнений на выявление токсина получают положительные результаты.
Клинические проявления псевдомембранозного колита разнообразны. Основной их чертой служит диарея. Испражнения обычно бывают водянистыми, обильными и не содержат большого количества крови или слизи. У большинства больных в брюшной полости выявляют спастические и болезненные участки, повышается температура тела, определяется лейкоцитоз. В кале нередко обнаруживают лейкоциты: Течение заболевания при отсутствии лечения может широко варьировать. После прекращения лечения у некоторых больных симптоматика быстро исчезает, у других в течение до 8 нед продолжается массивная диарея, приводящая в конечном итоге к гипоальбуминемии и нарушению равновесия электролитов. При тяжелом течении заболевания могут произойти токсическое расширение и перфорация толстого кишечника. Уровень смертности в этом случае может достигать 30%. В то же время у большинства больных с минимальной симптоматикой при прекращении лечения антибиотиками наступает излечение. Чаще всего заболевание развивается через 4—10 дней после начала лечения антибиотиками. Однако примерно у 25% больных симптомы появляются только после того, как препарат, имеющий отношение к развитию заболевания, отменяют, иногда это происходит через 4 нед после отмены антибиотика. Лишь в небольшом проценте случаев заболевание развивается в течение нескольких часов с момента начала лечения антибиотиками.
Диагностическое обследование больных с псевдомембранозным колитом должно включать в себя исследование испражнений на присутствие токсина С. difficile. Эндоскопическое исследование не позволяет установить этиологию заболевания, хотя и помогает выявить псевдомембранозный колит. В связи с этим эндоскопию производят только при более тяжелых проявлениях заболевания с целью исключения альтернативных заболеваний. Выделение С. difficile из кала методом культивирования затруднено.
Лечение больных с энтероколитом, вызванным С. Difficile, предусматривает отмену антибиотика, обусловившего заболевание. У некоторых больных симптомы болезни исчезают на протяжении 2 нед. Однако полезным может оказаться и специфическое лечение. Наиболее широко используется ванкомицин для приема внутрь. Большинство штаммов С. difficile чувствительны к достигаемым в организме концентрациям этого антибиотика. Он с трудом абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, поэтому в его содержимом создаются высокие концентрации антибиотика. Прием препарата следует начинать с дозы 125 мг в четыре приема в день в течение 7—10 дней, но доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Есть данные, что эффективен прием внутрь метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней. Известно о нескольких случаях колита, вызванного С. difficile, развившегося после приема метронидазола по поводу других инфекций. В связи с тем, что оба режима примерно одинаково эффективны, а метронидазол менее дорог, лечение следует начинать с него. Однако если диарея не купируется, рекомендуется назначить ванкомицин. Лечение холестирамином внутрь способствует быстрому улучшению состояния больных с псевдомембранозным колитом, поскольку данный препарат, как и другие анионовые смолы, связывает цитотоксин, продуцируемый С. difficile.
Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков раневой инфекции выделение больных с подозрением на клостридиальное поражение мягких тканей, т.к. определение микроорганизмов семейства Clostridiaceae в ране требует определенных санитарно-эпидемиологические мероприятий в соответствии с Приказом МЗ № 720 от 31 июля 1978 г (Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией). При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном санитарно-противоэпидемическом режиме, поскольку данные микроорганизмы малоустойчивы во внешней среде в отличие от возбудителей газовой гангрены. Поэтому больные с данной патологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Организационные сложности могут быть связаны с тем, что не всегда представляется возможным установить вид инфекции в максимально короткие сроки.
При всех формах (целлюлит, фасциит, миозит и их комбинация) анаэробной инфекции тяжесть расстройств имеет прямую зависимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагностических мероприятий. Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто запаздывает из-за обманчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифицированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Необходимо ориентироваться прежде всего на клиническую картину заболевания. Микробиологические методы лишь подтверждают диагноз. Ввиду того, что для выделения и идентификации анаэробной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуется специальное оборудование и срок 3-5 суток, в повседневной хирургической практике могут быть использованы результаты микроскопии мазка, окрашенного по Грамму, и газожидкостной хроматографии, которые можно получить в среднем в течение одного часа.
ДИАГНОСТИКА
1. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, — самый простой метод диагностики. При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решающим в постановке диагноза. При диагностике инфекций, вызванных Г (-) анаэробами, совпадение результатов микроскопии нативного мазка с результатами посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных кокков.
2. Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диагноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследований. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Образцы, предназначенные для выявления анаэробной микрофлоры, ни в коем случае нельзя замораживать.
К числу проб, не пригодных для бактериологического исследования на предмет выявления анаэробной микрофлоры, относятся: 1) мокрота, полученная при самопроизвольном выделении, или отделяемое из носа или трахеи; 2) пробы, полученные при бронхоскопии; 3) пробы, полученные непосредственно из влагалищных сводов; 4) моча, полученная при свободном мочеиспускании; 5) фекалии. К числу проб, которые могут быть исследованы методом посева, относятся кровь, плевральная жидкость, транстрахеальные аспираты, гной, полученный методом прямой аспирации из полости абсцесса, жидкость, полученная при центезе, аспират, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря, спинномозговая жидкость и пунктаты легких.
В связи с тем, что даже кратковременная экспозиция с кислородом может вызвать гибель этих микроорганизмов и помешать их выделению в лабораторных условиях, из полостей абсцессов, из которых с помощью шприца забирают содержимое для исследования, должен быть удален воздух, а иглу следует закрыть стерильным резиновым колпачком. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам обычно применяют метод диффузии в агаре с использованием дисков, насыщенных антибиотиками. Однако этот метод — качественный, а не количественный; а его результаты зависят от малейших изменений методики и условий культивирования. Оценить МПК и МБК антибиотика позволяет метод последовательных разведений. При тяжелых инфекциях желательно определить МПК и назначить антибиотик выбора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать минимальную подавляющую по крайней мере в 4 раза.
3. Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Биопсия паховых лимфоузлов противопоказана. Образцы отправляют на бактериологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю—Нильсену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологическое исследование.
4. Лучевое исследование. Могут быть использованы, как традиционный рентгенологический метод, так и эхография, КТ, МРТ. Особенности получаемых при этом изображений зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и распространенности патологического процесса (ограниченный или разлитой). В соответствии с этим рентгенологически анаэробная инфекция с газообразованием может отображаться перистым рисунком, обусловленным распространением газа между мышечными слоями, либо скоплением газа в виде небольших пузырьков или в форме газового абсцесса с наличием в нем горизонтального уровня жидкости.
Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом снимки необходимо производить при малом анодном напряжении на рентгеновской трубке (так называемые мягкие рентгенограммы) с выведением интересующей зоны в краеобразующее положение. Интерпретация рентгенологической картины облегчается сопоставлением ее со снимками контралатеральной половины туловища в аналогичной проекции. Отечные формы инфекции мягких тканей с поражением жировой клетчатки (целлюлит) и фасций (фасциит) скиалогически проявляются увеличением толщины кожи и слоя подкожной клетчатки, утолщением соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеистый рисунок клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических прослоек, расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких параллельных полос, разделенных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости. При некрозе и гнойном расплавлении фасций вместо их плотной тени появляется широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными элементами мягких тканей. При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики является фистулография.
Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержащие газа абсцессы проявляются зонами сниженной акустической плотности с возможным наличием в них эхопозитивных включении. Отечная форма инфекции характеризуется уменьшением эхогенности мягких тканей, увеличением их объема, потерей структурности. При газообразующей инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие акустическую тень.
Основное содержание мероприятий по лечению больных анаэробной инфекцией сводится к следующему:
– создание в организме больного условий, делающих размножение возбудителей инфекции невозможным;
– предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани;
– обезвреживание и выведение токсинов возбудителей;
– создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и ликвидации ее последствий.
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Больным показан осмотр реаниматолога для определения тяжести состояния и необходимости предоперационной подготовки. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной операции, которая выполняется сразу при поступлении или после проведения инфузионной предоперационной подготовки под контролем АД, ЦВД и диуреза.
Операция по поводу анаэробной раневой инфекции выполняется под наркозом.
Дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства:
- При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожающего жизни состояния - некрэктомия.
- При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием - ампутация конечности.
- При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеочаговая фиксация переломов.
Обязательный объем оперативного вмешательства включает:
- Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей
- удаление нежизнеспособных тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно лежащих костных отломков.
Разрезы должны быть сделаны и при форме, сопровождающейся лишь отеком тканей, для уменьшения напряжения тканей и венозного застоя, улучшения кровообращения, благодаря чему организм освобождается от большого количества токсинов. Ампутация производится без жгута, круговым разрезом с пересечением всех тканей на одном уровне в пределах здоровой ткани, без обработки нерва и без швов на мышцы и кожу. Экзартикуляция показана при высоко распространенных процессах и при тяжелой интоксикации, но она дает высокий уровень летальности.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве оперативного пособия часто применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по возможности в получении чистой раны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверхности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить участки пораженных тканей, что является результатом нерадикального вмешательства или признаком прогрессирования заболевания. Единственным путем к спасению жизни больного является радикальное иссечение всех пораженных тканей, при этом не следует опасаться образования после операции обширных раневых поверхностей. При поражении конечностей необходимо ставить вопрос об ампутации. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать рыхлую тампонаду раны салфетками с перекисью водорода. Использование перманганата калия сразу после операции должно быть органичено, не смотря на его высокую антианаэробную активность. Это связано со способностью препарата прокрашивать ткани, главным образом подкожную клетчатку, что может вызвать трудности при оценке состояния тканей (развития некроза) при последующей ревизии. Первая первязка выполняется через сутки обязательно под наркозом. При обнаружении некротических тканей производят их иссечение. Осуществляют наблюдение за раной в течение 3-4 суток. В последующем, при положительной динамике общего состояния и отсутствии признаков распространения процесса за пределы раны снимают кожные шва, рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиками и кожные лоскуты укладывают на рану. При стабилизации процесса возможен переход на осмотически активные мази. Осуществляют наблюдение за местными изменениями в ране в условиях уменьшения аэрации в течение 1-2 суток. В последующем накладывают ранние вторичные швы и осуществляют проточно-аспирационное дренирование. Дренажи удаляют ориентировочно через 3-5 суток под контролем общего состояния больного, характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии присоединения вторичной инфекции, главным образом, синегнойной, эти раны, как правило, заживают первичным натяжением. В ряде наблюдений может быть выполнена аутодермопластика свободным сетчатым лоскутом.
Лечение. Эффективность лечения при анаэробных инфекциях достигается при сочетании хирургической операции и соответствующих антибиотиков. Несмотря на то, что само по себе хирургическое лечение может оказывать решающее воздействие, только оно может быть недостаточным.
Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной антибактериальной теарпии считается выделение возбудителя, оценка его чувствительности к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевтической концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако в экстренной ситуации это практически невозможно. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на имеющиеся литературные данные об оценке чувствительности микроорганизмов и спектре возбудителей при инфекциях различной локализации. При этом необходимо помнить, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными. Эмпирический выбор антибиотиков должен проводиться с учетом клинической картины заболевания, данных о наиболее типичных возбудителях инфекции, антибиотикорезистентности в соответствующем медицинском учреждении и, наконец, возможных изменений микрофлоры пациента, вызванных предшествующей терапией или непосредственно инфекцией. Антибактериальные препараты назначают внутривенно.
Существует необходимость начать лечение антибиотиками на основании только подозрения на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизма. Выбор антибиотика для первоначального лечения должен основываться на знании возбудителя, который вызывает определенные клинические проявления, а также на данных бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Граму, позволяющих предположить участие в процессе определенных видов микроорганизмов. В связи с тем, что в развитии многих анаэробных инфекций активно участвует смешанная микрофлора, в частности кишечные бактерии и другие факультативные микроорганизмы, желательно использовать препараты, действующие как на анаэробные, так и на аэробные возбудители. В общем, при подозрении на анаэробную инфекцию выбор антибиотика может быть обоснован совершенно достоверно, так как чувствительность некоторых видов анаэробов к препаратам уже известна, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна.
Для лечения клостидиальной инфекции препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сут. Потенциально активными в отношении Г (-) аэробов являются цефалоспорины 3-4 поколения и фторхинолоны. Монотерапия препаратом с широким спектром действия, включающим энтеробактерии и анаэробы, не уступает по эффективности комбинации антибактериальных средств. Для монотерапии могут быть использованы карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем), ИЗП, фторхинолоны (моксифлоксацин).
В общих чертах В. fragilis не играет значительной роли при инфекциях, локализующихся выше уровня диафрагмы, включая инфекции головы и шеи, плевры и легких и центральной нервной системы. При развитии воспалительного процесса в брюшной полости В. fragilis часто принимает активное участие, в связи с чем требуется лечение антибиотиками, активными в отношении этогот микроорганизма.
Устойчивые к метронидазолу Bacteroides spp. встречаются редко. Препарат хорошо переносится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом абсцессов, поэтому он применяется наиболее широко. При этих инфекцияйх эффективны ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин\тазобактам. Из фторхинолонов может быть использован моксифлоксацин.
Поскольку при инфекциях, при которых первичный очаг локализуется выше уровня диафрагмы, В. fragilis выделяют редко или она принимает в них сомнительное участие, может быть успользован пенициллин G в дозах 12-20 млн ЕД/сут не менее 4 недель. Инфекции, вызванные микроорганизмами, вегетирующими в ротовой полости, нередко оказываются нечувствительными к пенициллину. В таких случаях следует применять препараты, эффективные в отношении устойчивых к пенициллину анаэробов, в частности клиндамицин и хлорамфеникол, (левомицетин).
Инфекции, исходящие из толстого кишечника, вероятно, обусловливаются В. fragilis. При проведении основных исследований при септических процессах в брюшной полости показано, что антибиотики, эффективные при инфекции анаэробными бактериями, существенно снижали частоту послеоперационных инфекционных осложнений, в том числе тяжелых. Для лечения данных инфекций могут быть использованы клиндамицин, метронидазол и цефокситин. Хлорамфениколом (левомицетин) можно лечить больных с инфекциями органов брюшной полости или центральной нервной системы в дозе 30—60 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести инфекции. Препарат эффективен при инфекции центральной нервной системы, вызванной анаэробными бактериями. Метронидазол также легко проникает через сосудистую стенку и спинномозговой барьер и обладают бактерицидными свойствами в отношении бактерий, вызывающих развитие абсцессов мозга. Больных с менингитом или эндокардитом, обусловленным анаэробными бактериями, также предпочтительно лечить бактерицидными препаратами. Другие полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины неактивны в отношении анаэробов и не рекомендуются при анаэробных инфекциях.
Почти все упомянутые антибиотики вызывают определенные токсические реакции. Хлорамфеникол (левомицетин) вызывает заканчивающуюся смертью апластическую анемию, у одного из 40000—100000 больных. Клиндамицин, цефалоспорины и иногда метронидазол имеют отношение к развитию псевдомембранозного колита, вызываемого клостридиями. Поскольку диарея может предшествовать развитию псевдомембран, применение этих препаратов при ней следует немедленно прекратить. Из-за широкого распространения лекарственной устойчивости тетрациклин и доксициклин нельзя использовать при анаэробных инфекциях.
При инфекциях, вызванных анаэробами, при которых лечение оказывается неэффективным или после первичного лечения наступает рецидив, обязательно повторное бактериологическое исследование. Следует также пересмотреть вопрос о необходимости хирургического дренирования и иссечения омертвевших тканей. При повторном бактериологическом исследовании необходимо выделить возбудителя инфекции.
Резистентность анаэробов к антибактериальным препаратам. В последние годы сообщалось об увеличении резистентности анаэробов к различным антибактериальным препаратам. Появление устойчивости к антибиотикам у анаэробных бактерий имеет огромное значение при выборе эмпирической терапии. Подтверждена устойчивость анаэробов к бета-лактамам, клиндамицину, макролидам, тетрациклинам и нитроимидазолам.
Род Bacteroides и другие роды, выделенные из него (Prevotella и Porphyromonas), отличаются повышенной устойчивостью к различным антибиотикам. Из них наиболее устойчивыми к антибактериальным препаратам являются представители группы B. fragilis. Часто встречаются Fusobacterium spp., устойчивые к бета-лактамам. Обнаружены резистентные к метронидазолу штаммы C. perfringens и Propionibacterium spp. Список устойчивых к антибиотикам бактерий, часто встречающихся при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях, включает представителей группы B.fragilis и такие аэробные микроорганизмы, как E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus.
Выделяют следующие механизмы устойчивости анаэробных бактерий:
1) гидролиз антибиотика различными ферментами до проникновения его к мишени действия;
2) снижение проницаемости бактериальной клетки;
3) модификация (изменение) мишени действия антибиотика;
4) механизмы активного выведения антибиотика из бактериальной клетки.
Продукция бета-лактамаз сравнительно часто наблюдается в группе Bacteroides. Первая бета-лактамаза B.fragilis описана в 1973 г. J.D. Anderson и R.B. Sykes. Наряду с бета-лактамазопродуцирующими штаммами группы Bacteroides другие анаэробные грамотрицательные палочки родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium все чаще вырабатывают бета-лактамазы.
Частота продукции данных ферментов у штаммов родов Prevotella и Porphyromonas составляет 40–60%, у фузобактерий – 5–10%, преимущественно у F.nucleatum, а также у штаммов Fusobacterium mortiferum. Среди клостридий синтез бета-лактамаз выявлен у C. butyricum, C. clostridiiforme и C. ramosum.
Большинство бета-лактамаз, продуцируемых бактериями группы B.fragilis, относятся к цефалоспориназам, то есть они разрушают цефалоспорины более интенсивно, чем пенициллины. Большинство бета-лактамаз бактерий группы B.fragilis чувствительны к клоксациллину, клавулановой кислоте, сульбактаму, тазобактаму и р -хлорртутьбензоату. Ферменты фузобактерий ингибируются клавулановой кислотой, сульбактамом и тазобактамом. В отношении бета-лактамаз C.butyricum эффективны клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам и р -хлорртутьбензоат.
Бета- Лактамные антибиотики. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при лечении анаэробных инфекций, вызванных бета-лактамазонегативными бактериями. К ним относятся пептострептококки, большинство клостридий, неспорообразующие анаэробные грамположительные и некоторые грамотрицательные палочки. Бактерии группы B.fragilis устойчивы к пенициллинам, а большинство других анаэробных грамотрицательных палочек все чаще приобретают устойчивость к пенициллинам. К числу последних относятся Fusobacterium spp., пигментообразующие представители рода Prevotella и Porphyromonas spp., Prevotella bivia и Prevotella disiens, Bilophila wadsworthia и Bacteroides splanchnicus. Некоторые клостридии также вырабатывают бета-лактамазы.
Комбинации ингибиторов (клавулановая кислота, сульбактам или тазобактам) и бета-лактамного антибиотика (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин или пиперациллин) активны в отношении большинства бета-лактамазопродуцирующих штаммов. Карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем) отличаются очень высокой активностью против широкого спектра аэробов и анаэробов.
Клиндамицин является представителем группы линкосамидов, которые по химической структуре близки к макролидным антибиотикам. В отношении чувствительных микроорганизмов, таких, как B.fragilis, клиндамицин in vitro проявляет бактерицидную активность.
Метронидазол принадлежит к классу нитроимидазолов, к которому также относятся тинидазол и орнидазол. Метронидазол рассматривается как "золотой стандарт" при лечении большинства анаэробных инфекций, с которым сравнивают другие антибиотики, проявляющие антианаэробную активность. В первую очередь это связано с быстрым уничтожением Bacteroides spp. и низкой частотой устойчивости.
Механизм действия данного препарата включает 4 фазы: проникновение в бактериальную клетку; освобождение нитрогруппы; цитотоксическое действие редуцированного вещества; освобождение конечных неактивных продуктов.
Ключевой компонент бактерицидного действия метронидазола – образование окислительно-восстановительных промежуточных внутриклеточных метаболитов. Внутриклеточными мишенями для этих веществ могут быть РНК, ДНК или клеточные белки бактерий.
Значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса стабилизация гемодинамики, иммобилизация пораженной конечности, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание, назначение антикоагулянтов (гепарина) при тромбофлебитах. Некоторые специалисты рекомендуют применять для лечения поливалентный антитоксин против газовой гангрены. В США в настоящее время он не производится, и в большинстве лечебных учреждений его прекратили применять из-за сомнительной эффективности и значительного риска гиперергической реакции на лошадиную сыворотку. Эффетивность гипербарической оксигенации и других методов эфферентной терапии не доказана.
Тестовый контроль.
1. К облигатным анаэробам относятся: а) кишечная палочка; б) бактероиды; в) клостридии; г) пептококки; д) энтерококки.
2. Неспорообразующими анаэробами являются: а) клостридии; б) фузобактерии; в) бактероиды; г) пептококки; д) грибы.
3. Для лабораторной диагностики анаэробной инфекции могут использоваться: а) реакция нейтрализации токсина; б) оценка роста в аэробных условиях; в) газожидкостная хроматография; г) бактериоскопия; д) оценка роста в анаэростате.
4. Местными признаками анаэробной инфекции являются: а) газообразование; б) близость локализации процесса к местам естественного обитания анаэробов; в) отек; г) гиперемия; д) гнойный экссудат.
5. Для отделяемого ран при анаэробной инфекции характерно: а) наличие капель жира в экссудате; б) гнилостный запах; в) диффузное пропитывание тканей; г) «сливкообразный» гной; д) наличие творожистых масс.
6. Нозологические формы анаэробной инфекции мягких тканей: а) анаэробный фурункул; б) анаэробный целлюлит; в) некротический фасциит; г) флегмона; д) клостридиальный мионекроз.
7. При смешанных инфекциях наиболее часто встречающимися аэробными возбудителями являются: а) кишечная палочка; б) стрептококки; в) пневмококки; г) клебсиелла; д) грибы.
8. Наличие газа в мягких тканях может быть обнаружено при помощи следующих инструментальных методов исследования: а) УЗИ; б) КТ; в) спирография; г) ангиография; д) рентгенография.
9. Оптимальный вид обезболивания при хирургическом лечении анаэробной инфекции мягких тканей: а) инфильтрационная анестезия; б) проводниковая анестезия; в) эндотрахеальный наркоз; г) эпидуральная анестезия; д) футлярная анестезия.
10. Перечислите антибактериальные препараты с антианаэробной активностью: а) цефазолин; б) эритромицин; в) метронидазол; г) моксифлоксацин; д) имипенем.
11. Укажите предпочтительный путь введения антибактериальных препаратов для лечения анаэробной инфекции: а) внутримышечный; б) регионарный; в) пероральный; г) внутривенный; д) внутриартериальный.
12. Для клостридиального мионекроза характерно: а) наличие четко ограниченной полости; б) «кашецеобразный» детрит мышечной ткани; в) отсутствие четкой границы со здоровыми тканями; г) буро-коричневый экссудат с неприятным запахом; д) гнойное отделяемое из клетчатки.
13. Основными элементами хирургического лечения анаэробной инфекции мягких тканей являются: а) лампасные разрезы; б) рассечение до верификации пределов здоровых тканей; в) удаление нежизнеспособных тканей; г) обеспечение адекватной аэрации зоны оперативного вмешательства; д) дренирование.
14. Наиболее оптимальными антисептиками для местного лечения анаэробной инфекции являются: а) перекись водорода; б) фурациллин; в) синтомициновая эмульсия; г) левомеколь; д) раствор перманганата калия.
15. Факторы, предрасполагающие к возникновению анаэробной инфекции: а) злокачественные новообразования; б) нарушение целостности кожных покровов и слизистых; в) заболевания с недостаточностью периферического кровообращения; г) хронический бронхит; д) прием глюкокортикоидных гормонов.
Ситуационные задачи.
1. Больной К., 45 лет, госпитализирован через 8 часов после начала с заболевания с жалобами на боли в ягодичной области справа, повышение температуры до 39,0, озноб. Страдает ИБС, МКБ, ревматоидным полиартритом. В течение пяти лет постоянно принимает преднизолон 15 мг\сутки. За два дня до заболевания дома была выполнена инъекция баралгина в связи с приступом почечной колики. Состояние тяжелое, обусловленное эндогенной интоксикацией. Заторможен. Кожные покровы бледно-желтушные. ЧСС 100 в минуту, АД 90\60 мм.рт.ст. Температура 38,8. Лейкоцитоз – 15,9. В области правой ягодицы отек, распространяющийся на поясничную область, кожные покровы не изменены, пальпация умеренной болезненная, неотчетливо определяется крепитация.
Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Укажите возможные предрасполагающие факторы развития заболевания. План лабораторной и инструментальной диагностики, необходимый объем лечения.
2. Больной Т., 79 лет госпитализирован в экстренном порядке через две недели после появления болей в правой ноге. За медицинской помощью не обращался. Страдает ИБС, ПИКС, ГБ. Состояние тяжелое, заторможен. Кожные покровы бледные. ЧСС 90 в минуту. АД 100\80 мм.рт.ст. Температура 38, 4. Правая нижняя конечность до в\з голени умеренно отечна, кожные покровы багрово-синюшные. I палец черного цвета, на тыльной поверхности стопы участки отслоенного эпидермиса, пальпация по тылу стопы умеренно болезненна. Пульсация на периферии не определяется. После предоперационной инфузионной подготовки через 2 часа больному произведена некрэктомия (удален I палец), вскрыты эпидермальные пузыри, выполнены разрезы на тыльной поверхности стопы, гноя не получено. Ткани диффузно пропитаны геморрагическим экссудатом со сладковатым запахом. Раны дренированы перчаточными полосами. Повязка. После операции назначена инфузионная терапия, цефотаксим. Через шесть часов после операции состояние ухудшилось, жалуется на резкие боли в ноге. Состояние тяжелое, стонет от болей. ЧСС 120 в минуту, АД 90\50 мм.рт.ст. ЧДД 32 в минуту. Правая нижняя конечность до уровня в\з бедра резко отечна, симптом «вдавленной повязки» положительный, кожные покровы на бедре не изменены. Повязка обильно промокла серозно-геморрагическим экссудатом. На голени по передней поверхности участки отслоенного эпидермиса, кожные покровы багрово-синюшного цвета.
Сформулируйте диагноз, определите дальнейшую тактику лечения больного, проанализируйте качество оказания помощи.