Дифференциальный диагноз. Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении Каберголин

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,4]: основное лечение заключается в оперативном удалении опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ и/или лучевой терапии, поэтому амбулаторно проводится лишь подготовка к оперативному лечению и послеоперационное ведение. Для этого используются аналоги соматостатина.

Немедикаментозное лечение:
· Диета: гипокалорийная диета.

Медикаментозное лечение:
Хотя методом выбора лечения БИК считается селективная аденомэктомия, на амбулаторном уровне по показаниям возможно проведение патогенетической и симптоматической медикаментозной терапии.
Патогенетическая терапия заключается в применении аналогов соматостатина (октреотид, ланреотид, пасиреотид) [1].
Показана при:
· подготовке к оперативном улечению;
· после проведения лучевой терапии дореализации ее эффекта;
· после не удачного оперативного лечения [1,4].

Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения):

*- применение препарата после регистрации в РК

В качестве симптоматической терапии применяют ингибиторы стероидогенеза.
Ингибиторы стероидогенеза [1,2]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
· в случае отсутствия ремисссии после оперативного лечения и (или) лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства;
· в период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови 1 раз вмесяц, затем 1 раз в 2 месяца;
· для определения достижения ремиссии – отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей на нормальном уровне лечение можно прекратить;
· при достижении ремисссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ головного мозга 1 раз в год;
· лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия симптомов гиперкортицизма;
· стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,4-6]: основное лечение заключается в оперативном удалении опухоли, секретирующей избыточное количество АКТГ и/или лучевой терапии.

Немедикаментозное лечение:
· Диета: гипокалорийная;
· Лучевая терапия в качестве второй линии терапии (иногда – первой линии).
Показания:
· возраст до 20 лет;
· отказ от нейрохирургического лечения;
· при наличии противопоказаний к нейрохирургическому лечению;
· доказанная БИК без четких признаков опухоли гипофиза при МРТ.
Наиболее успешно радиохирургическое лечение - облучение пучком протонов (эффективно у 88-92% пациентов в возрасте до 20 лет и 75-85 % пациентов среднего возраста).

Улучшение гормонального статуса и состояния больного отмечают уже через 2-3 мес после облучения. Ремиссия наступает через 6-12 месяцев. В период после облучения и формирования стойкой ремиссии заболевания возможно применения ингибиторов стероидогенеза.

Медикаментозное лечение (проводится на амбулаторном уровне, смотрите пункт 3.2).

Хирургическое вмешательство [1,2,4-6]:

1) Транссфеноидальной аденомэктомии:
Показания к аденомэктомии:
· четко локализованная по МРТ опухоль гипофиза;
· рецидив заболевания и подтвержденный на КТ или МРТ продолженный рост аденомы гипофиза в любые сроки после проведенного ранее нейрохирургического вмешательства.

Противопоказания к аденомэктомии[1]:
· тяжелые сопутствующие соматические заболевания, имеющие плохой прогноз;
· крайне тяжелые соматические проявления основного заболевания;
· специфические и неспецифические инфекционные заболевания.

2) Адреналэктомия:
Односторонняяадреналэктомия в сочетании с облучением гипофиза проводится при среднетяжелых формах болезни, если больному по каким-либо причинам не проводится аденомэктомия [1,2].

Двусторонняятотальнаяадреналэктомия – проводится при тяжелой форме заболевания и прогрессировании гиперкортицизма [1,2] Двусторонняя адреналэктомия является операцией, направленной на спасение жизни больного, но не на устранение причины заболевания, поэтому ее надо сочетать с лучевой терапией для профилактики развития синдрома Нельсона (прогрессирование роста аденомы гипофиза при отсутствии надпочечников) [1].

Дальнейшее ведение:
· в случае отсутствия ремиссии после оперативного лечения и/или лучевой терапии больной получает медикаментозную терапию под наблюдением эндокринолога по месту жительства;
· в период титрования дозы лекарственного препарата контроль уровня кортизола в крови производится 1 раз в месяц, затем - 1 раз в 2 месяца;
· для определения достижения ремиссии необходимо отменить препараты на 1-2 месяца под контролем уровней кортизола и АКТГ в крови. При сохранении показателей гормонов на нормальном уровне лечение прекратить;
· при достижении ремиссии заболевания после аденомэктомии или многоэтапного лечения – контроль кортизола 1 раз в 3- 6 месяцев и контрольная МРТ турецкого седла 1 раз в год;
· лечение осложнений БИК – остеопороза, кардиопатии, энцефалопатии.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия симптомов гиперкортицизма;
· стойкая нормализация уровня АКТГ и кортизола в плазме крови с восстановлением их суточного ритма и нормальной реакцией на малый тест с дексаметазоном;
· количество ремиссий после аденомэктомий;
· отсутствие осложнений после оперативного лечения (назальной ликвореи, синусита, гайморита, менингита);
· отсутствие осложнений при проведении терапии ингибиторами стероидогенеза (токсические реакции со стороны печени, почек).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2]

Показания для плановой госпитализации:
· необходимость верификации диагноза БИК и определение тактики ведения;
· проведение трансназальной аденомэктомии под контролем нейронавигации в условиях ВСМП;
· в рамках динамического наблюдения и лечения осложнений БИК;
· проведение курса лучевой терапии.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1. 1) Эндокринология: национальное руководство/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016, - 1112 стр. 2) Д. Гарднер, Д. Шобек. Базисная и клиническая эндокринология, 2016. 3) Клинический протокол диагностики и лечения болезни Иценко-Кушинга, 2014. 4) Алгоритмыдиагностики и лечения гипоталамо-гипофизарных заболеваний. Под. Ред. Дедова И.И.,Мельниченко, Москва, 2011 г. 5) ТинслиХаррисон. Внутренние болезни. Книга шестая. – М, 2005, 415 стр. 6) Lynnette K. Nieman, Beverly M. K. Biller, James W. Findling, M. Hassan Murad, John Newell-Price, Martin O. Savage, Antoine Tabarin Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline // J Clin Endocrinol Metab (2015) 100 (8): 2807-2831.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана»;
2) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3) Таубалдиева Жаннат Сатыбаевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела эндокринных нарушений АО «Национальный научно-медицинский центр»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент: Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.