Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) при наличии гнойного поражения обусловливает неотложность хирургической операции. Признаками тяжелого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления — гнойный или некротический распад тканей, нарастающий отек тканей, боли, присоединившийся лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит.
Лечение гнойных ран, образовавшихся в послеоперационном периоде, проводят по общим правилам.
Антибактериальная терапия:
Существуют различные схемы лечения внутрибольничных инфекций. Однако, несмотря на существенные различия в подходах, основная роль во всех схемах принадлежит антибактериальным препаратам. Частота назначения антибиотиков с терапевтической целью варьирует в различных отделениях от 23,5 до 38%, достигая 50% в отделениях интенсивной терапии [1, 5, 6].
Основные принципы рационального использования антибактериальных препаратов определяются рядом факторов:
Своевременностью начала и этиопатогенетической обоснованностью длительности их использования.
Выбором препаратов на основании информации о видовом составе и лекарственной чувствительности возбудителей нагноений.
Использованием оптимальных доз и способов введения антибактериальных препаратов с учетом особенностей их фармакокинетики и антибактериального спектра действия.
Учетом характера взаимодействия различных антибиотиков, в том числе и с другими лекарственными препаратами.
При лечении внутрибольничных инфекций следует различать эмпирическую и этиотропную терапии.
Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моно- или полимикробной этиологии инфекции, ее локализации. Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия. После получения результатов микробиологического исследования и оценки клинической эффективности лечения может возникнуть необходимость коррекции проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
Основные подходы к этиотропной антибиотикотерапии (Табл. 4) зависят от фенотипа антибиотикорезистентности возбудителей и ряда других факторов.
| Микроорганизм | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии | |
| монотерапия | комбинации | |||
| Грамотрицательные микроорганизмы | ||||
| E. coli | Цефалоспорины III поколения или ингибиторзащищенные пенициллины, или фторхинолоны | Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид | Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид | Рост резистентности в отделениях интенсивной терапии в России к Цефалоспорины III поколения(8 – 12%), фторхинолонам (9%) и гентамицину(12%) |
| K. pneumoniae (БЛРС-) | Цефалоспорины III поколения или фторхинолоны | Цефалоспорины III поколения + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид | Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения или азтреонам ± аминогликозид | 39% K. pneumoniae в отделениях интенсивной терапии продуцируют бета-лактамазы расширенного спектра(БЛРС); важно определение продукции БЛРС микробиологической лабораторией |
| K. pneumoniae (БЛРС+) | Карбапенемы или фторхинолоны | Карбапенемы + аминогликозид или фторхинолоны + аминогликозид | Ингибиторзащищенные пенициллины ± аминогликозид | |
| Enterobacter spp. | Карбапенемы или цефалоны IV поколения | Карбапенемы + аминогликозид или цефалоспорины IV поколения+ аминогликозид | Ингибиторзащищенные пенициллины или фторхинолоны± аминогликозиды | |
| P. aeruginosa | Цефтазидим или цефепим, или ципрофлоксацин | Цефтазидим ± аминогликозид или цефепим ± аминогликозид или ципрофлоксацин ± аминогликозид | Антисинегнойные пенициллины (за исключением отделений интенсивной терапии) или азтреонам или карбапенемы ± аминогликозид | Частота цефтазидим-резистентных штаммов в среднем по отделениям интенсивной терапии в России составила11%; отмечен рост имипенем- и ципрофлоксацин резистентных штаммов(19 и 30% соответственно) |
| Грамположительные микроорганизмы | ||||
| Метициллинчувствительные стафилококки | Оксациллин или цефалоспорины I поколения или ингибиторзащищенные пенициллины | Оксациллин + аминогликозид или цефалоспорины I поколения + аминоглико- или ингибиторзащищенные пенициллины + аминогликозид | Фторхинолоны или ко-тримоксазол, или фузидиевая кислота | |
| Метициллинустойчивые стафилококки (MRSA) | Ванкомицин | Ванкомицин + аминогликозиды | Ко-тримоксазол или фузидиевая кислота (иногда) | Частота MRSA в различных стационарах России составляет 9–42% |
| Enterococcus spp. | Ампициллин + гентамицин или ампициллин + стрептомицин или ванкомицин + гентамицин или ванкомицин +стрептомицин | Фторхинолоны | Нет достоверных сообщений о выделении ванкомици норезистентных энтерококков в России |
Таблица 4. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций установленной этиологии.1
1.5.2. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений.
Для проведения антибактериальной профилактики и терапии имеют существенное значение факторы риска, обусловленные патогенностью микроорганизмов. Инфекция предполагает наличие значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие. Точное их число определить фактически невозможно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также от факторов риска, обусловленных состоянием больного. Факторы риска, связанные с патогенными микроорганизмами, в частности такие, как вирулентность, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции. Однако факторы риска, связанные с состоянием больного, особенностями оперативного вмешательства, характером патологического процесса, послужившего основанием для хирургической операции, подлежат объективной оценке и должны учитываться при выполнении профилактических мероприятий (Табл. 5).
| Факторы риска | Возрастание риска (относительно среднего числа нагноений) |
| Травматичность оперативного вмешательства | 4,1 |
| Продолжительность операции более 3 ч | 3,9 |
| Выпот в брюшной полости: | 2,7 |
| гнойный | 3,4 |
| серозный | 1,9 |
| Дренирование через основную рану | 2,4 |
| Возраст старше 60 лет | 2,0 |
| Вскрытие полого органа во время операции | 1,75 |
| Злокачественные новообразования | 1,7 |
| Ожирение | 1,6 |
| Сопутствующие хронические заболевания | 1,25 |
| Случайные нарушения асептики | 1,1 |
| Экстренность операции | 1,05 |
Таблица 5. Факторы риска нагноения операционных ран.3
Меры воздействия на очаг оперативного вмешательства, направленные на предупреждение инфекционных осложнений, можно разделить на 2 группы: специфические и неспецифические.
К неспецифическим мерам относятся средства и методы, направленные на повышение общей реактивности организма, его устойчивости к любым неблагоприятным воздействиям, увеличивающим восприимчивость организма к инфекции, на улучшение операционных условий, техники оперативного вмешательства и т.п. Задачи неспецифической профилактики решаются в период предоперационной подготовки больных.
К ним относятся:
нормализация гомеостаза и обмена веществ
восполнение кровопотери
противошоковые мероприятия
нормализация белкового, электролитного баланса
совершенствование техники операции, бережное обращение с тканями
тщательный гемостаз, сокращение времени операции
На частоту раневых инфекций влияют такие факторы, как возраст больного, истощение, ожирение, облучение места операции, квалификация хирурга, проводящего вмешательство, а также сопутствующие состояния (сахарный диабет, иммуносупрессия, хроническое воспаление). Однако строгого соблюдения правил асептики и антисептики при проведении хирургических операций в ряде случаев оказывается недостаточно.
Под специфическими мерами следует понимать различные виды и формы воздействия на вероятных возбудителей бактериальных осложнений, т.е. применение средств и методов воздействия на микробную флору, и прежде всего назначение антибиотиков.
1. Формы воздействия на возбудителя: санация очагов инфекции
применение антибактериальных средств на путях передачи инфекции (внутривенное, внутримышечное, эндолимфатическое введение антибиотиков)
поддержание минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибактериальных препаратов в зоне операции - месте повреждения тканей (антисептический шовный материал, иммобилизованные антибактериальные препараты на имплантатах, подведение антисептиков через микроирригаторы)
2. Иммунокоррекция и иммуностимуляция.
Послеоперационные инфекционные осложнения могут быть различной локализации и характера, но основные из них следующие:
нагноение раны
пневмония
внутриполостные осложнения (абдоминальные, плевральные абсцессы, эмпиема)
воспалительные заболевания мочевых путей (пиелит, пиелонефрит, цистит, уретрит)
сепсис
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Основные положения антибиотикопрофилактики (Табл. 6), которыми должен руководствоваться врач, назначая тот или иной антибиотик, выбор антибактериального препарата для профилактики определяются следующими требованиями:
препарат должен быть активным в отношении вероятных возбудителей инфекционных осложнений (антимикробный спектр и предполагаемая чувствительность);
антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;
препарат должен хорошо проникать в ткани – зоны риска инфицирования;
период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции;
антибиотик должен обладать минимальной токсичностью;
препарат не должен влиять на фармакокинетические параметры средств для анестезии, особенно миорелаксантов;
препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.
| Положения | Комментарии |
| Продолжительность профилактики | В большинстве случае достаточно одной дозы. При продолжительности операции более 3 ч или наличии факторов риска рекомендовано повторное введение препарата |
| Преимущество по сравнению с послеоперационным лечением | 1. Минимум побочных эффектов 2. Меньше риск возникновения резистентности микроорганизмов 3. Экономически целесообразна |
| Принципы выбора антибактериального препарата | 1. Оценить риск аллергии 2. Учитывать предполагаемые возбудители 3. Использовать рекомендованные схемы профилактики 4. Избегать токсичных антибиотиков 5. Учитывать данные о микробиологическом профиле конкретного учреждения (госпитальные штаммы и их резистентность к антибиотикам) 6. Необходимо учитывать фармакокинетические характеристики препарата (выраженная элиминация через желчевыводящие пути может приводить к изменению микрофлоры кишечника) |
| Режим дозирования | 1. Внутривенное введение до операции во время вводного наркоза с целью получения бактерицидного эффекта к началу операции 2. Если продолжительность операции вдвое превышает период полувыведения антибиотика, повторить его введение |
Таблица 6. Основные положения антибиотикопрофилактики.1
Ориентировочные схемы профилактики послеоперационных осложнений в хирургии:1
Операции на органах брюшной полости (желудок, желчный пузырь, толстая кишка):
Операции на желудке
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, стрептококки, анаэробные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.
Достаточно одной дозы, так как многократное введение не дает преимущества.
Антибиотикопрофилактика не показана при селективной проксимальной ваготомии.
Холецистэктомия (в том числе лапароскопическая) при хроническом холецистите
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, анаэробные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты.
Достаточно одной дозы.
Дополнительное назначение антианаэробных препаратов не является обязательным.
При оперативном вмешательстве по поводу острого холецистита, холангита и при механической желтухе рекомендована антибактериальная терапия.
Операции на ободочной и прямой кишке
Актуальные микроорганизмы: аэробные и анаэробные, главным образом грамотрицательные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.
Пероральная деконтаминация кишечника антибиотиками является желательной (для этого можно использовать фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, амикацин), полимиксин) [3].
При болезни Крона профилактика может быть продолжена в послеоперационном периоде.
Аппендэктомия
Актуальные микроорганизмы: анаэробные бактерии, кишечная палочка и другие энтеробактерии.
Антибиотикопрофилактика:
При неперфоративном аппендиците – одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты или цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом.
При перфоративном аппендиците – антибактериальная терапия. Локальный гнойный перитонит при отсутствии печеночно-почечной недостаточности – амоксициллин/клавулановая кислота или цефалоспорин II поколения в комбинации с метронидазолом + аминогликозиды. Перитонит диффузный, гнойный каловый (при наличии или отсутствии печеночно-почечной недостаточности) – цефалоспорины III или IV поколения + метронидазол, пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат или карбапенемы.
При лапароскопической аппендэктомии – одна доза цефалоспорина II поколения.
Панкреатит
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
Антибиотикотерапия обязательна – цефалоспорины II–III поколения + аминогликозиды.
Операции в акушерстве и гинекологии:
Кесарево сечение
Антибиотикопрофилактика:
одна доза цефалоспорина I или II поколения (после пережатия пуповины) или
одна доза ампициллин/сульбактама(амоксициллин/клавулановой кислоты), или
одна доза пиперациллин/ тазобактама, или
одна доза тикарциллина/клавуланата.
Прерывание беременности и другие внутриматочные вмешательства (гистероскопия, диагностическое выскабливание)
Антибиотикопрофилактика:
одна доза цефалоспорина I или II поколения (в комбинации с метронидазолом при высоком риске инфицирования) или
одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановой кислоты), или
одна доза пиперациллин/тазобактама, или
одна доза тикарциллина/клавуланата.
Гистерэктомия (вагинальная или абдоминальная)
Актуальные микроорганизмы: анаэробная неклостридиальная микрофлора, энтерококки, энтеробактерии (чаще кишечная палочка).
Антибиотикопрофилактика:
одна доза цефалоспорина I или II поколения (при влагалищной гистерэктомии в комбинации с метронидазолом) или
одна доза ампициллин/сульбактама (амоксициллин/клавулановой кислоты), или
одна доза пиперациллин/тазобактама, или
одна доза тикарциллина/клавуланата.
Операции в ортопедии и травматологии:
Оперативное вмешательство на суставах без имплантации инородного тела
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина II поколения до операции.
Протезирование суставов
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции и еще две дозы в течение первых суток (при протезировании тазобедренного сустава предпочтение следует отдавать цефуроксиму).
Операции на кисти
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения, при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях дополнительно назначают еще две дозы в течение первых суток.
Проникающее ранение сустава
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина II поколения интраоперационно, затем продолжить в послеоперационном периоде в течение 72 ч.
При обработке раны после 4 ч рекомендована антибактериальная терапия.
Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных закрытых переломах верхних конечностей
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции.
Остеосинтез с наложением металлоконструкций при изолированных открытых переломах верхних конечностей
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки.
Антибиотикопрофилактика – одна доза цефалоспорина I или II поколения до операции и через 8 ч.
Открытый перелом конечностей
Актуальные микроорганизмы: грамположительные и грамотрицательные бактерии.
Антибиотикопрофилактика показана при I типе открытого перелома (точечное ранение кожных покровов изнутри костным отломком) – цефалоспорин II поколения однократно до операции.
Следует обращать внимание на сроки обработки раны.
Сердечно-сосудистая хирургия, торакальная хирургия, челюстно-лицевая хирургия:
Кардиохирургия
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, грамотрицательные бактерии.
Сосудистая хирургия
Актуальные микроорганизмы: золотистый и эпидермальный стафилококки, кишечная палочка.
Торакальная хирургия
Актуальные микроорганизмы: стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии.
Челюстно-лицевая хирургия
Актуальные микроорганизмы: микрофлора полости рта.
Антибиотикопрофилактика: одна доза цефалоспорина II поколения в комбинации с метронидазолом или одна доза амоксициллин/клавулановой кислоты, или одна доза клиндамицина.
Профилактика антибиотиками необходима не во всех случаях, однако иногда она может быть исключительно полезной как для самого больного, так и с экономической точки зрения. Эффективность антибиотиков хирург должен определять на основании предполагаемого риска послеоперационной инфекции. Выбор препарата для профилактической антибиотикотерапии зависит от вида вероятных возбудителей, наиболее часто являющихся причиной тех или иных послеоперационных бактериальных осложнений. Однако инфекция может развиться, несмотря на антибиотико-профилактику, поэтому не следует недооценивать значение других методов предупреждения послеоперационных бактериальных осложнений.
Таким образом, профилактика послеоперационных осложнений необходима на всех этапах эндо- и экзогенного инфицирования (на очаги инфекции, пути передачи, на операционную технику, ткани в зоне оперативного вмешательства); следует также строго соблюдать правила асептики и антисептики.