Все пострадавшие с ранениями шеи глубже m.platysma, а так же пострадавшие с закрытой травмой шеи и подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (наличие неврологической симптоматики) подлежат обследованию и лечению в условиях операционного отделения для противошоковых мероприятий. Пострадавшие с поверхностными резаными ранами в области шеи, а так же пострадавшие с закрытыми травмами шеи без неврологической симптоматики, проходят обследование в СтОСМП, после чего подаются в операционную для ревизии и туалета раны. Так же дальнейшая тактика будет зависеть от результатов СКТ (для пациентов с закрытой травмой шеи). При ухудшении состояния, падении артериального давления, появлении клинических признаков ранения шеи – госпитализация в противошоковую операционную.
Диагностика
Протокол обследования больных с закрытой травмой шеи без признаков неврологических расстройств в СтОСМП:
Всем больным этой группы в СтОСМП выполняется:
измерение АД и ЧСС;
- Клинический анализ крови.
- ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
- Обязательные исследования: СКТ шеи (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, рентгенография груди.
Дополнительные исследования (по показаниям): биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, судебно-химическое исследование крови и мочи.
Лечебно-диагностические мероприятия в операционном отделении для противошоковых мероприятий
Учитывая, что достоверная диагностика повреждений внутренних структур шеи на основании клинических признаков возможна не более чем у 30% раненых (уровень доказательности – 3), инструментальные исследования обладают чувствительностью более 95% в выявлении повреждений артерий шеи, требующих оперативного лечения. При этом обязательно выполнение визуализационных методов обследования (СКТ), так же физикальное исследование практически неинформативно при повреждении дыхательных и пищевых путей) (В,2+).
Обычные инструментальные методы обследования (обзорная рентгенография, контрастная рентгеноскопия и эндоскопия) при ранениях шеи характеризуются низкой чувствительностью (20-60%) и специфичностью (20-50%). Только совместное использование ангиографии (либо компьютерной томографии с ангиоконтрастированием) и эндоскопии позволяет достоверно исключить сосудистые и органные повреждения шеи (А, 1+).
Стоит отметить, что КТ ангиография или дуплексное исследование сосудов шеи могут быть использованы вместо артериографии при проникающих ранениях 2 зоны шеи (уровень доказательности 2), а выполнение СКТ (даже без в/в контрастирования) может быть использовано для исключения серьезных повреждений сосудов шеи (на основании локализации траектории раневого канала). При этом повреждения интимы могут быть пропущены (В, 2+).
Все пациенты с глубокими ранениями шеи во всех зонах должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему выполнение СКТ (в режиме ангиографии), дуплексного сканирования сосудов шеи, эзофагоскопии.
Хирургическая тактика
При отсутствии необходимого диагностического оборудования эксплорацию структур шеи проводят во всех случаях глубоких ранений 2 зоны, при этом избирательное оперативное лечение и обязательная эксплорация при глубоких ранениях 2 зоны являются одинаково обоснованными (целесообразными) и безопасными (А, 1++).
При наличии глубокой раны и нестабильной гемодинамики показана немедленная эксплорация структур шеи (вне зависимости от того в какой зоне располагается ранение). Оптимальным доступом для ревизии структур шеи следует считать коллотомию на стороне повреждения, а при обширных ранениях – с двух сторон. При этом для обеспечения проксимального контроля кровотечения при ранениях в 1 зоне необходимо выполнение стернотомии (А, 1++).
Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур.
Эксплоративная ревизия внутренних структур производится обязательно в условиях операционной, из широкого колотомического доступа по внутреннему краю кивательной мышцы на стороне повреждения (или, по показаниям, с обеих сторон), только под эндотрахеальным наркозом и с участием полноценной хирургической бригады.
Хирургическое вмешательство на шее, как первый этап тактики "damage control" предусматривает: 1) устранение нарушений дыхания (асфиксии) путем интубации трахеи, выполнения типичной или атипичной трахеостомии; 2) временную или окончательную остановку кровотечения путем сосудистого шва, перевязки или тугой тампонады области повреждения кровеносных сосудов, а также временного протезирования общей и внутренней сонных артерий; 3) предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) путем наложения однорядного шва или подведения мазевых тампонов к месту повреждения; 4) иммобилизацию шеи воротником Шанца при ранении шейного отдела позвоночника.
Оптимальным методом хирургического лечения повреждений магистральных сосудов шеи является их восстановление. Без каких-либо функциональных последствий у лиц молодого возраста возможна одно- или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены (В, 2+). При этом ангиографическое восстановление позвоночных артерий предпочтительнее открытого оперативного вмешательства при ранении позвоночных артерий (В, 2+). Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).
При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и инфекционных осложнений, раны глотки и пищевода могут быть ушиты двухрядным швом. Восстановительные вмешательства на глотке и пищеводе обязательно завершаются постановкой трубчатых (желательно двухпросветных) дренажей к линии швов и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при наличии флегмон шеи и медиастинита. В таких случаях производится: вторичная хирургическая обработка ран шеи из широких колотомических разрезов с применением больше объемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и средостение при этом дренируются широкими двух-просветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастро- или еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - накладывается шейная концевая эзофагостома.
При проведении раннего (не позднее 2-х суток) вмешательства на шее, небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларинготрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларинго- или трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинго-трахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани и трахеи операцию целесообразно заканчивать формированием ларинго- или ларинготрахеостомы путем сшивания краев кожи и дыхательного пути с тампонадой полости по Микуличу.
Ведение пациентов с закрытой травмой шеи, повреждением позвонков, сдавлением спинного мозга следует осуществлять согласно протоколам оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинно-мозговой травмой.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
1. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 816 с.
2. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред. А.Н. Тулупова.- СПБ.: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2012. – 395 с.
3. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / Под ред. C.Ф. Багненко и И.Н. Ершовой. – СПб.: Политехника, 2007. – 483 с.
4. Полубенцева К.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: методические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.
5. Методическое пособие но разработке клинических практических руководств. - ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org.
6. Грасиас В.Х., Рейли П.М., Маккенни М.Г., Велмэхос Д.С. Неотложная хирургия / Руководство для врачей общей практики: пер. с англ..- М.: Изд-во Панфилова, 2010. – 862 с.
7. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. – 392 с.
8. S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, 2011.