Все пострадавшие с ранениями шеи глубже m.platysma, а так же пострадавшие с закрытой травмой шеи и подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (наличие неврологической симптоматики) подлежат обследованию и лечению в условиях операционного отделения для противошоковых мероприятий. Пострадавшие с поверхностными резаными ранами в области шеи, а так же пострадавшие с закрытыми травмами шеи без неврологической симптоматики, проходят обследование в СтОСМП, после чего подаются в операционную для ревизии и туалета раны. Так же дальнейшая тактика будет зависеть от результатов СКТ (для пациентов с закрытой травмой шеи). При ухудшении состояния, падении артериального давления, появлении клинических признаков ранения шеи – госпитализация в противошоковую операционную.
Диагностика
Протокол обследования больных с закрытой травмой шеи без признаков неврологических расстройств в СтОСМП:
Всем больным этой группы в СтОСМП выполняется:
измерение АД и ЧСС;
- Клинический анализ крови.
- ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики).
- Обязательные исследования: СКТ шеи (А, 1++), консультация терапевта, группа крови, резус-фактор, рентгенография груди.
Дополнительные исследования (по показаниям): биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО, фибринолитическая активность плазмы, судебно-химическое исследование крови и мочи.
Лечебно-диагностические мероприятия в операционном отделении для противошоковых мероприятий
|
|
Учитывая, что достоверная диагностика повреждений внутренних структур шеи на основании клинических признаков возможна не более чем у 30% раненых (уровень доказательности – 3), инструментальные исследования обладают чувствительностью более 95% в выявлении повреждений артерий шеи, требующих оперативного лечения. При этом обязательно выполнение визуализационных методов обследования (СКТ), так же физикальное исследование практически неинформативно при повреждении дыхательных и пищевых путей) (В,2+).
Обычные инструментальные методы обследования (обзорная рентгенография, контрастная рентгеноскопия и эндоскопия) при ранениях шеи характеризуются низкой чувствительностью (20-60%) и специфичностью (20-50%). Только совместное использование ангиографии (либо компьютерной томографии с ангиоконтрастированием) и эндоскопии позволяет достоверно исключить сосудистые и органные повреждения шеи (А, 1+).
Стоит отметить, что КТ ангиография или дуплексное исследование сосудов шеи могут быть использованы вместо артериографии при проникающих ранениях 2 зоны шеи (уровень доказательности 2), а выполнение СКТ (даже без в/в контрастирования) может быть использовано для исключения серьезных повреждений сосудов шеи (на основании локализации траектории раневого канала). При этом повреждения интимы могут быть пропущены (В, 2+).
Все пациенты с глубокими ранениями шеи во всех зонах должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему выполнение СКТ (в режиме ангиографии), дуплексного сканирования сосудов шеи, эзофагоскопии.
Хирургическая тактика
|
|
При отсутствии необходимого диагностического оборудования эксплорацию структур шеи проводят во всех случаях глубоких ранений 2 зоны, при этом избирательное оперативное лечение и обязательная эксплорация при глубоких ранениях 2 зоны являются одинаково обоснованными (целесообразными) и безопасными (А, 1++).
При наличии глубокой раны и нестабильной гемодинамики показана немедленная эксплорация структур шеи (вне зависимости от того в какой зоне располагается ранение). Оптимальным доступом для ревизии структур шеи следует считать коллотомию на стороне повреждения, а при обширных ранениях – с двух сторон. При этом для обеспечения проксимального контроля кровотечения при ранениях в 1 зоне необходимо выполнение стернотомии (А, 1++).
Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптоматики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провести рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления признаков повреждения внутренних структур.
Эксплоративная ревизия внутренних структур производится обязательно в условиях операционной, из широкого колотомического доступа по внутреннему краю кивательной мышцы на стороне повреждения (или, по показаниям, с обеих сторон), только под эндотрахеальным наркозом и с участием полноценной хирургической бригады.
Хирургическое вмешательство на шее, как первый этап тактики "damage control" предусматривает: 1) устранение нарушений дыхания (асфиксии) путем интубации трахеи, выполнения типичной или атипичной трахеостомии; 2) временную или окончательную остановку кровотечения путем сосудистого шва, перевязки или тугой тампонады области повреждения кровеносных сосудов, а также временного протезирования общей и внутренней сонных артерий; 3) предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) путем наложения однорядного шва или подведения мазевых тампонов к месту повреждения; 4) иммобилизацию шеи воротником Шанца при ранении шейного отдела позвоночника.
|
|
Оптимальным методом хирургического лечения повреждений магистральных сосудов шеи является их восстановление. Без каких-либо функциональных последствий у лиц молодого возраста возможна одно- или двусторонняя перевязка наружных сонных артерий и их ветвей, односторонняя перевязка позвоночной артерии и внутренней яремной вены (В, 2+). При этом ангиографическое восстановление позвоночных артерий предпочтительнее открытого оперативного вмешательства при ранении позвоночных артерий (В, 2+). Восстановление общей и внутренней сонных артерий противопоказано в случаях отсутствия ретроградного кровотока (признак тромбоза дистального русла внутренней сонной артерии).
При отсутствии острой массивной кровопотери, обширного травматического некроза и инфекционных осложнений, раны глотки и пищевода могут быть ушиты двухрядным швом. Восстановительные вмешательства на глотке и пищеводе обязательно завершаются постановкой трубчатых (желательно двухпросветных) дренажей к линии швов и введением зонда в желудок через нос или грушевидный синус глотки. Первичный шов полых органов противопоказан при наличии флегмон шеи и медиастинита. В таких случаях производится: вторичная хирургическая обработка ран шеи из широких колотомических разрезов с применением больше объемных противовоспалительных блокад; область раневого канала и средостение при этом дренируются широкими двух-просветными трубками; для обеспечения энтерального питания выполняется гастро- или еюностомия; небольшие раны полых органов (до 1 см по длине) рыхло тампонируются мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) - накладывается шейная концевая эзофагостома.
При проведении раннего (не позднее 2-х суток) вмешательства на шее, небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения. Обширные ларинготрахеальные раны подвергаются экономной первичной хирургической обработке с восстановлением анатомической структуры поврежденного органа на Т-образном или линейном стентах. Вопрос о выполнении трахеостомии, ларинго- или трахеопексии решается индивидуально, в зависимости от объема ларинго-трахеальных повреждений, состояния окружающих тканей и перспектив быстрого восстановления самостоятельного дыхания. При отсутствии условий для ранней реконструкции гортани и трахеи операцию целесообразно заканчивать формированием ларинго- или ларинготрахеостомы путем сшивания краев кожи и дыхательного пути с тампонадой полости по Микуличу.
Ведение пациентов с закрытой травмой шеи, повреждением позвонков, сдавлением спинного мозга следует осуществлять согласно протоколам оказания помощи пострадавшим с позвоночно-спинно-мозговой травмой.
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
1. Военно-полевая хирургия: национальное руководство / Под ред. И.Ю. Быкова, Н.А. Ефименко, Е.К. Гуманенко. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 816 с.
2. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред. А.Н. Тулупова.- СПБ.: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2012. – 395 с.
3. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / Под ред. C.Ф. Багненко и И.Н. Ершовой. – СПб.: Политехника, 2007. – 483 с.
4. Полубенцева К.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: методические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.
5. Методическое пособие но разработке клинических практических руководств. - ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org.
6. Грасиас В.Х., Рейли П.М., Маккенни М.Г., Велмэхос Д.С. Неотложная хирургия / Руководство для врачей общей практики: пер. с англ..- М.: Изд-во Панфилова, 2010. – 862 с.
7. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. – 392 с.
8. S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, 2011.