КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ ШЕИ
Автор: А.Е. Чикин, доцент кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
Определение.
Травма шеи – собирательное понятие включающее открытые и закрытые повреждения шеи.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По наличию кожной раны травмы шеи подразделяются на открытые и закрытые.
Открытые травмы шеи классифицируются:
- по глубине раневого канала - на поверхностные и глубокие (если повреждена m.platysma),
- по характеру раневого канала - на слепые, сегментарные, диаметральные, касательные и трансцервикальные,
- по зональной локализации ран - на ранения I, II и III зон шеи.
Статистика повреждений мирного времени характеризуется низким удельным весом ранений шеи (1,9-2,9%) при высокой смертности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки. Вследствие небольшой длительности догоспитального этапа в условиях крупных городов и областных центров, в гражданские больницы и клиники поступает более тяжелый контингент раненных в шею, общая летальность среди которого в процессе лечения достигает 15-25%.
Высокую частоту неблагоприятных исходов лечения ранений шеи можно объяснить не только возрастающей долей крайне тяжелых и сочетанных повреждений. С одной стороны, многогранность задач, возникающих при оказании неотложной помощи раненым в шею, требует проведения первичной диагностики и оперативного вмешательства в условиях хорошо оснащенных многопрофильных госпиталей или травмоцентров при содружественном участии в процессе лечения врачей различных хирургических специальностей (врачей-оториноларингологов, врачей-челюстно-лицевых хирургов, врачей-нейрохирургов, врачей-сердечно-сосудистых хирургов). С другой стороны, большинство раненых в шею первично поступают в неспециализированные лечебные учреждения и первично оперируются врачами-хирургами общего профиля. Ограниченная техническая оснащенность таких лечебных учреждений, а вместе с тем и сложности в организации полноценной круглосуточной работы приемно-диагностических отделений и консультаций узких специалистов нередко приводят к фатальным лечебно-диагностическим ошибкам.
Коды по МКБ 10. Травмы шеи.
| Код по МКБ X | Нозологические единицы |
| S10 | Поверхностная травма шеи |
| S11 | Открытая рана шеи |
| S15 | Травма кровеносных сосудов на уровне шеи |
| S16 | Травма мышц и сухожилий на уровне шеи |
| S17 | Размозжение шеи |
| S18 | Травматическая ампутация на уровне шеи |
| S19 | Другие и неуточненные травмы шеи |
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основанием для диагноза травма шеи являются:
наличие раны, гематом в области шеи, факт травмы, ранения.
О тяжелой травме шеи свидетельствуют сочетание местных проявлений травмы шеи и следующих признаков:
- бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
- частый и мягкий пульс, снижение АД;
- нарушения сознания;
- наличие неврологических симптомов связанных с повреждениями спинного мозга/нарушением кровоснабжения головного мозга.
Возможные осложнения
- Острая массивная кровопотеря.
- Асфиксия вследствие аспирации крови.
- Паралич дыхательной мускулатуры.
- Острое нарушение мозгового кровообращения.
- Воздушная эмболия.
Осмотр и физикальное обследование
- Оценка местных повреждений – наличие наружного кровотечения, повреждение дыхательных путей.
- Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
- Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
- Оценка неврологической симптоматики.
Показания к доставке в стационар.
Все пациенты с подозрением на закрытую травму шеи или с открытой травмой шеи подлежат доставке в стационар в обязательном порядке.
Лечение на догоспитальном этапе
Основная задача СМП при травме шеи — экстренная доставка больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
Помощь раненым в шею желательно оказывать силами специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Во время первичного осмотра пострадавшего необходимо оценить общую тяжесть состояния и тяжесть повреждения структур шеи. При наличии активного кровотечения из раны шеи следует осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих методов: пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка в виде пелота (с противоупором через руку или лестничную шину), тугая тампонада раны стерильным материалом.
Обязательным мероприятием догоспитального этапа у пострадавших с ранением шеи является обеспечение венозного доступа (1 или 2 периферических венозных доступа), инфузионно-трансфузионная терапия во время транспортировки согласно протоколам ведения больных с шоком.
Показаниями к интубации на догоспитальном служат: нарушение сознания (CGS менее 8 баллов), асфиксия, связанная с аспирацией крови и разрушением воздухоносных путей, геморрагический шок III степени, ранение шеи с высокой вероятностью повреждения магистральных сосудов, требующее в дальнейшем оперативного лечения в стационаре.
Для профилактики и лечения асфиксии при ранениях шеи на догоспитальном этапе необходимы следующие мероприятия: раненым с нарушением сознания и риском развития аспирационной асфиксии следует придавать фиксированное положение "на боку"; при стенотической асфиксии - произвести интубацию трахеи; при обтурационной и клапанной асфиксиях - выполнить атипичную трахеостомию (через зияющую рану гортани/трахеи или путем коникотомии).
Иммобилизация шейного отдела позвоночника необходима при неврологическом дефиците или невозможности установить его (нарушения сознания), а так же пострадавшим с подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (В, 2++).
Пострадавших с ранением шеи необходимо госпитализировать в травмоцентр 1 уровня (по возможности), при удаленном расположении травмоцентра 1 уровня (ожидаемая длительность эвакуации более 30 минут) пострадавшего с травмой шеи необходимо госпитализировать в хирургический стационар с круглосуточной хирургической и реаниматологической службами.