МЕТОДЫдиагностикИ, профилактикИ и лечениЯ.
ВИЧ –ассоциированнОГО туберкулезА
Инструкция по применению
Учреждения - разработчики:
НИИ пульмонологии и фтизиатрии Минздрава РБ
кафедра фтизиопульмонологии БГМУ
Республиканский центр СПИДа
Авторы:
Гуревич Г.Л., Борщевский В.В., Скрягина Е.М., Богомазова А.В.,
Кривонос П.С., Авдеев Г.С., Мележко Л.А.
В настоящее время доказана тесная взаимосвязь ВИЧ-инфекции и туберкулеза (ТБ). ВИЧ-инфекция является самым мощным биологическим фактором, увеличивающим (более чем в 10 раз) восприимчивость к заражению туберкулезом, риск реактивации дремлющих микобактерий туберкулеза (МБТ), а также кардинально модулирующим характер клинического течения уже развившегося заболевания. Поэтому современная ВИЧ-эпидемия способствует распространению туберкулеза и увеличивает риск заболевания туберкулезом для всего населения. Кроме того, ВИЧ-инфекция существенно осложняет процесс диагностики и течения туберкулезного процесса.
С другой стороны, туберкулез является ведущей причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц. Установлено, что смертность ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом намного выше, чем ВИЧ-инфицированных пациентов без туберкулеза даже при одинаковом количестве СД4-клеток. Эта тенденция еще более выражена и драматична в случае множественной лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам. Для человека, одновременно инфицированного ВИЧ и туберкулезом, риск развития туберкулеза как заболевания, в течение жизни, составляет 50%.
В отличие от других оппортунистических инфекций, которые осложняют течение ВИЧ-инфекции, туберкулез практически единственная инфекция, которая опасна для людей, неинфицированных ВИЧ.
Для того, чтобы достигнуть определенного прогресса в борьбе с туберкулезом у ВИЧ-инфицированных (ТБ/ВИЧ) необходимо усилить активность программ борьбы как с ВИЧ-инфекцией, так и с туберкулезом и соединить их вместе. Эта стратегия требует адаптации к конкретной эпидемиологической ситуации в республике Беларусь.
ВЫЯВЛЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
ЛИЦ И БОЛЬНЫХ СПИДОМ
Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом осуществляется путем:
1/ планового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева;
2 раз в год у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом с наличием отягощающих факторов:
¨ заключенных и лиц, освободившихся из ИТУ в течение 3-х лет;
¨ мигрантов;
¨ лиц, контактирующих или контактировавших с больными туберкулезом;
¨ внутривенных наркоманов;
¨ больных сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получавших кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию;
1 раз в год у ВИЧ-инфицированных лиц и больных СПИДом без наличия вышеперечисленных отягощающих факторов.
2/ внепланового рентгено-флюорографического обследования, 3-х кратного исследования мокроты на МБТ методом бактериоскопии по Циль-Нильсену и методом посева при наличии симптомов, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашля с мокротой болей в грудной клетке, потери массы тела, субфебрильной температура, потливости, кровохарканья), сохраняющимися в течение 3-х недель и более;
3/ бактриоскопического, бактериологического, молекулярно-генетическо-го (ПЦР) и морфологического исследований крови, спинномозговой и плевральной жидкости, мочи, биоптатов печени, кожи и различных других биологических жидкостей и тканей, а также эндоскопического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования различных органов и систем при подозрении на наличие внеленочной локализации туберкулезного процесса.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ СПИДом
Диагностические критерии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных во многом зависит от степени иммуносупрессии, основным объективным показателем которой является количество СД4 клеток. На ранней стадии ВИЧ-инфекции диагностика туберкулеза существенно не отличаются от изолированного заболевания. У ВИЧ-инфицированных с выраженным иммунодефицитом верификация сопутствующего ТБ значительно затруднена из-за атипичности результатов клинических, рентгенологических, иммуно-морфологических исследований и меньшим количеством МБТ в биологическом материале (см. табл. 1).
Таблица 1
Характеристика ТБ на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции
| Характеристика ТБ | Стадия ВИЧ-инфекции: | |
| Ранняя | Поздняя (СПИД) | |
| Клиническая картина | Часто соответствует классическому вторичнному ТБ | Часто напоминает первичный ТБ. Более чем в 60% случаев выявляются изолированные или сочетаные миллиарные и внелегочные формы заболевания. |
| Результаты бактериоскопии и бактриологических исследований | Такие же, как и у ВИЧ-отрицательных больных | Часто отрицательные (в результате ослабления выраженности воспалительной реакции в легких) |
| Обязательно необходима идентификация возбудителя, так как очень часто наблюдается выделение нетуберкулезных (атипичных) микобактерий | ||
| Рентгенологические изменения на основании рентгенографии и/или компьютерной томографии (КТ) | Часто типичные (с кавернами и инфильтратами в верхних долях легких) | Часто – интерстициальные инфильтраты, уменьшение прозрачности в средних и нижних отделах легких при отсутствии каверн, а также (в 60% случаев) билатеральное увеличение внутригрудных лимфоузлов. Нередко (36%) выявляются полисерозиты. |
| Туберкулиновые пробы | Положительные у 80% больных | Преимущественно отрицательные (в 58-70% случаев) |
| Гистологические изменения в лимфоузлах | Казеозные очаги с неболь-шим количеством кислото-устойчивых бактерий или без них | Казеозные очаги с небольшим количеством кислото-устойчивых бактерий или без них |
Наиболее общими особенностями клинического течения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц являются:
остропрогрессирующее течение заболевания;
диссеминированный или милиарный характер поражения с вовлечением лимфатической системы, серозных и мозговых оболочек, желудочно-кишечного тракта;
высокий удельный вес внелегочных форм заболевания (в зависимости от выраженности иммунодефицита - от 20 до 70%);
снижение туберкулиновой чувствительности (в результате чего рекомендуется у данных контингентов считать положительной Р.Манту при размере папулы ³ 5 мм);.
высокий удельный вес лекарственно-устойчивых форм заболевания, (до 60% и более);
высокая контагиозность больных.
Туберкулез у ВИЧ-серопозитивных лиц проявляется выраженной клинической симптоматикой: лихорадкой, слабостью, ночными потами, потерей веса, кашлем, реже - хронической диареей, болями в груди и одышкой. Однако неспецифический характер всех этих симптомов не позволяет говорить об их диагностической ценности для туберкулеза на фоне общего тяжелого состояния, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Сходную клиническую симптоматику могут иметь и другие ВИЧ-ассоциированные заболевания.
Наиболее частыми внелегочными формами у ВИЧ-инфицированных лиц является: туберкулезная лимфоденопатия, менингит, плеврит или перикардит, милиарный ТБ. Диагностика специфического менингита часто затруднена, поскольку в 10-40% обнаруживаются нормальные показатели мозговой жидкости. В литературе описано много вариантов необычных проявлений туберкулеза у ВИЧ-серопозитивных пациентов: туберкулеза позвоночника, перикарда, желудка, кожи.
Специфический процесс у ВИЧ-инфицированных детей при выраженной иммунодепрессии наиболее часто проявляется диссеминированным поражением легких, а также менингитом или генерализованной лимфоаденопатией.
С учетом вышеуказанных особенностей и атипичности клинических, лабораторных и морфологических проявлений заболевания существуют достоверные и относительно достоверные критерии диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированного больного.
К достоверным диагностическим критериям туберкулеза относятся:
обнаружение (и идентификация) возбудителя туберкулеза в биологическом материале (мокроте, бронхо-альвеолярном смыве) бактериологическим методом (обнаружение кислото-устойчивых бактерий при микроскопии мазка не позволяет дифференцировать МБТ и атипичные (нетуберкулезные) микобактерии);
выявление характерных для туберкулеза морфологических (гистологических) изменений в органах и тканях.
К относительно достоверным диагностическим критериям туберкулезаотносится констатация положительной клинико-рентгенологической динамики клинических проявлений заболевания и патологических изменений в легких или других органах и тканях, выявляемых с помощью рентгенологических, эндоскопических, эхоскопических методов исследования, под влиянием противотуберкулезной тест-терапии (курсового приема 3-4 противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 месяцев).
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕА