Основные принципы лечения следующие:
·лечение туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции должно проводится медицинским персоналом, имеющим опыт работы с данными инфекциями. Лечение проводится под строгим контролем медицинского персонала! Терапия продлевается в случае неполного клинического и (или) и бактериального ответа. Пациент ТБ/ВИЧ должен быть мониторирован на предмет отсутствия эффекта на ТБ/ВИЧ лечение, парадоксальных реакций, побочных действий медикаментов;
·использовпание антиретровирусной терапии (АРТ): ингибиторов протеаз (ИП), ингибиторов не-нуклеозид реверс транскриптаз (ИННРТ) у ВИЧ-инфицированных уменьшает количество оппортунистических инфекций, увеличивает выживаемость пациентов;
·лекарственные взаимодействия значительно затрудняют лечение туберкулеза у ВИЧ-инфициролванных пациентов, получающих ИННРТ и ИП. ИННРТ индуцируют, а ИП ингибируют СУР 450-фермент печени, вызывая, соответственно, уменьшение или увеличение концентрации рифамицинов в плазме крови. Рифамицины (рифампин и рифабутин) индуцируют СУР 450-фермент печени, который ускоряет метаболизм ИП и ИННРТ и может значительно уменьшать концентрацию в плазме этих препаратов. Рифампин (РИФ) – наиболее сильный в вышеуказанном отношении препарат, обычно не применяется в лечении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов, которые принимают ИП и ИННРТ и заменяется рифабутином (РФБ).
Схемы лечения ВИЧ/ТБ
В случае, если антиретровирусная терапия ТБ/ВИЧ пациенту не проводится, для лечения туберкулеза используется стандартный режим противотуберкулезной химиотерапити с использованием РИФ в соответствии с категориями к которым относится пациент.
Категория I - 2ЭИРП (СИРП) в начальной фазе и 6 ИЭ/4ИР/4И3Р3 в фазе продолжения лечения.
Категория II - 2 СИРПЭ/1ИРПЭ в начальной фазе и 5 И3Р3Э3/5 ИРЭ в фазе продолжения лечения.
Категория III – 2 ИРП в начальной фазе и 6ИЭ/4ИР/4 И3Р3 в фазе продолжения лечения.
При применении антиретровирусного лечения с ИП и (или) ИННРТ возможно применение двух различных схем: 1 - с применением высоких доз рифабутина и 2 – с применением низких доз рифабутина.
Схема №1 применяется, когда используется ИННРТ (Efavirenz) и два препарата нуклеозид реверс транскриптаз (ИНРТ). В настоящее время используются две категории препаратов ИНРТ: аналогии тимидина-Stavudine (d4T, Zerit) и Zidovudine (ZDV, Retrovir) и нетимидиновые аналоги – Didanosine (ddl, Videx), Lamivudine (3TC, Epivir) и Zalcitabine (ddc Hivid). ИНРТ – терапия должна включать один тимидиновый аналог, например, ZDV или d4T, и один нетимидиновый аналог - ddl 3ТС.
Схема № 1.
| Начальная фаза | Фаза продолжения | ||
| Препараты | Длитель- ность | Препараты | Длитель- ность |
| INH1 5мг/кг до 300 мг в сутки реr os или в/м. RFB 450-600 мг в сутки per os или в/в. PZA 15-30 мг/кг до 2г в сутки реr os. EMB 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки реr os или SM2 15 мг/кг до 1г в/м. | Ежеднев-но 2 месяца (8 недель) | INH1 5 мг/кг до 300 мг в сутки реr os или в/м. RFB 450-600 мг реr os или в/в. | Ежедневно 4 месяца (18 нед.) |
| или | |||
| INH1 15 мг/кг до 900 мг в сутки реr os или в/м. RFB 600 мг в сутки реr os или в/м. | 2 раза в неделю 4 месяца (18 нед.) |
Примечание:
1 – одновременный прием Pyridoxine (Vitamin B6) 25-50 мг ежедневно или 50-100 мг 2 раза в неделю;
2 – SM противопоказан при беременности.
Лечение по схеме № 1 может быть продлено до 9-ти месяцев в случае неполного клинического и/или бактериального ответа. В случае, если нет признаков клинического улучшения и/или конверсия мокроты наступила не ранее 3-х и более месяцев от начала терапии, продолжительность лечения следует увеличить еще на 4-6 месяцев.
Схема 2 применяется, когда используется ИП (Indinavir Nelfinavir) и два препарата из группы ИНРТ (те же, что и в схеме №1). Стандартные дозы Indinavir 800 мг х 3/сутки и Nelfinavir 750 мг х 3/сутки увеличиваются до 1000мг х 3/сутки каждого.
Схема № 2
| Начальная фаза | Фаза продолжения | ||
| Препараты | Длитель- ность | Препараты | Длитель- ность |
| INH1 5мг/кг до 300 мг в сутки реr os или в/м. RFB 150 мг в сутки per os или в/в. PZA 15-30 мг/кг до 2г в сутки реr os. EMB 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки реr os или SM2 15 мг/кг до 1г в/м. | Ежеднев-но 2 месяца (8 недель) | INH1 5 мг/кг до 300 мг в сутки реr os или в/м. RFB 150 мг реr os или в/в. | Ежедневно 4 месяца (18 нед.) |
| или | |||
| INH1 15 мг/кг до 900 мг в сутки реr os или в/м. RFB 300 мг в сутки реr os или в/м. | 2 раза в неделю 4 месяца (18 нед.) |
Примечание:
1 - одновременный прием Pyridoxine (Vitamin B6) 25-50 мг ежедневно или 50-100 мг 2 раза в неделю;
2 – SM противопоказан при беременности.
3 – все пациенты, получающие лечение по данной схеме должны быть строго мониторированы на RFB токсичность (артралгия, увеит, лейкопения).
При применении одновременно двух препаратов группы ИП в комбинации и без таковой с другими антиретровирусными препаратами и более сложных схем АРТ, например, при сочетании ИП, ИННРТ и двух препаратов ИНРТ при лечении ТБ/ВИЧ используется схема № 3 – стрептомициновая (без рифамицина).
Схема № 3
| Начальная фаза | Фаза продолжения | ||
| Препараты | Длитель- ность | Препараты | Длитель- ность |
| INH1 5мг/кг до 300 мг в сутки реr os или в/м. SM2 15 мг/кг до 1г в/м.или в/в. PZA 15-30 мг/кг до 2г в сутки реr os. EMB 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки реr os | Ежед невно 2 месяца (8 недель) | INH1 15 мг/кг до 900 мг в сутки реr os или в/м. SM 25-30 мг/кг до 1,5г в/м.или в/в. PZA 50-70 мг/кг до 3,5г в сутки реr os. | 2-3 раза в неделю 7 месяцев (18 недель) |
| или | или | ||
| INH1 5мг/кг до 300 мг в сутки реr os или в/м. SM2 15 мг/кг до 1г в/м.или в/в. PZA 15-30 мг/кг до 2г в сутки реr os. EMB 15-25 мг/кг до 1600 мг в сутки реr os | Ежед- невно 2 недели, и затем 2-3 раза в неделю в течение 6 недель | INH1 15 мг/кг до 900 мг в сутки реr os или в/м. SM 25-30 мг/кг до 1,5г в/м.или в/в. PZA 50-70 мг/кг до 3,5г в сутки реr os. | 2-3 раза в неделю 7 месяцев (18 недель) |
Примечание:
1 - одновременный прием Pyridoxine (Vitamin B6) 25-50 мг ежедневно или 50-100 мг 2 раза в неделю.
Лечение может быть продолжено при отсутствии и (или) низкой его эффективности, критериями чего является продолжение бактериовыделения и (или) отсутствие клинико-рентгенологической динамики после 2-х месяцев проводимой комплексной терапии.
Использованная литература.
1. American Academy of Pediatrics. TB. In: Pickering LK, ed. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th Ed.
2. Blaxhult A, et al. Regional differences in presentation of AIDS in Europe. Epidemiol Infect 2000; 125: 143-151
3. Catanzaro A.Preventing nosocomial transmission of tuberculosis. Lancet 1995; 345:204-205
4. CDC. Prevention and Treatment of TB among Patients Infected with Human Immunodeficiency Virus: Principles of Therapy and Revised Recommendations. MMWR 1998;47 (No. RR 20)
5. CDC. Updated Guidelines for the Use of Rifabutin or Rifampin for the Treatment and Prevention of TB among HIV-infected Patients Taking Protease Inhibitors or Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors. MMWR 2000; 49 (No.9)
6. Del Amo J, Malin AS, PozniaK A, De Cock KM. Does tuberculosis accelerate the disease? Evidence from basic science and epidemiology. AIDS 1999; 13: 1151-1158.
7. DHSS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-infected Adults and Adolescents. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection 2000
8. Drobniewski F. Tuberculosis in prisons-forgotten plague. Lancet 1995; 346: 948-949
9. Fischl MA Uttamchandani RB, Daikos GL, et al. An outbreak of tuberculosis caused by multidrug-resistant tubercle bacilli among patients with HIV infection. Ann Intern Med 1992; 117:177-83
10. Golettii D, Weissman D, Jackson RW, et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Role of immune activation. J immunol 1996; 157:1271-8
11. Havlic J.A. et al. Disseminated Mycobacterium avium complex infection – clinical identification and epidemiologic trends // J.Lnf.dis. 1992, v.165, p.577-580.
12. Interagency TB coordination meeting. April 2000
13. JNAIDS: TB and AIDS/UNAIDS point of view. UNAIDS Best Practice Сollection. Geneva: UNAIDS,1997
14. Jones T F, Craig A S, Valway S E, Woodley C L, Schaffner W. Transmission of tuberculosis in a Jail. Ann Intern Med. 1999; 131: 557-563
15. Kimerling M. The Russian equation: an evolving paradigm in tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (12): S160-S167
16. Lucas S, Nelson AM. Pathogenesis of tuberculosis in human immunodeficiency virus-infected people. In: Tuberculosis: pathogenesis, proteccion, and control. Washington, DC: ASM Press, 1994:503-13
17. Menzies D. Tuberculosis crosses borders. Int J Tuberc Lung Dis 4(12):S153-S159
18. Merlin Report. Tuberculosis in Siberia. Conference Report. London, 1995
19. Monori M, Antinori S, Esposito R Tuberculosis, atypical mycobacterioses and human immunodeficiency virus: an overview European Respiratory Monograph 1997; 2(4): 215-246
20. Moro ML, Errante I, Infuso A, et al. Effectiveness of infection control measures in controlling a nosocomial outbreak of multidrug-resistant tuberculosis among HIV patients in Italy. Int J Tuberc Lung Dis 4(1):61-68
21. Nakata K, Rom WN, Honda Y, et al. Mycobacterium tuberculosis enhances human immunodeficiency virus-1 replication in the lung. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:996-1003
22. NJMS National TB Center. Treatment of TB: Standard Therapy for Active Disease 2000
23. Paula F, Rivas J, Nacher M, Corrillero J, Garcia Herreros MT. Prevalencia de infeccion tuberculosa entre los inmigrantes magrebies. Med Clin 2000; 114: 245-249
24. Portaels F, Rigouts L, Bastian I. Addresing multidrug-resistant tuberculosis in penitentiary hospitals and in the general population of the former Soviet Union. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (7): 582-588
25. Raviglione M C, Rieder H L, Styblo K, Khomenko A G, Esteves K, Kochi A. Tuberculosis trends in Eastern Europe and the former USSR. Tubercle and Lung Disease 1994, 75: 400-416
26. Reyes H, Coninx R. Pitfalls of tuberculosis programmes in prisons. BMJ 1997, 315: 1147-1450
27. UNAIDS and WHO: Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, June 1998. Geneva: UNAIDS and WHO; 1998
28. Whalen C, Horsburgh CR, Hom D, Lahart C, Simberkoff M, Ellner J. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:129-35
29. World Health Organization. Guidelines for the control of tuberculosis in prisons. WHO/TB/98.250. Geneva 1998
30. World Health Organization. Status of tuberculosis in the 22 high-burden countries. WHO/CDS/TB/99.271. Geneva, 1999
31. World Health Organization: Developing a strategic framework for HIV-related tuberculosis in the WHO European region
32. World Health Organization: Guidelines for National Programme. Geneva 1997
33. World Health Organization: Stop tuberculosis initiative. Report by the Director General./ A53/5. WHO Geneva: WHO, 2000
34. World Health Organization: TB/HIV. A clinical manual. WHO/TB/96.200.Geneva:1996