Хирургического отделения»
Выполнила студентка
Волочёк Мария
Группы 6211
Методический руководитель
Кожина Н.В
Оценка
Рязань 2017 г.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество - Некрасов В.Н.
2. Пол - м
3. Возраст (полных лет) - 36
4. Постоянное место жительства: город, cело (подчеркнуть)
г. Рязань. ул. Новосёлов, 67-32
5.Место работы, профессия или должность - водитель
6. Кем направлен больной - 09.04.17г направлен на госпитализацию врачом скорой медицинской помощи, доставлен в больницу по экстренным показаниям, через 8 часов после начала заболевания
7. Врачебный диагноз — острый флегмозный аппендицит
I этап Субъективное обследование:
Источник информации - пациент
II.Жалобы пациента: Обратился с жалобами на постоянные режущие боли в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 6 часов утра 9 апреля 2017 года.
III. История болезни: Накануне заболевания занимался тяжелым физическим трудом (толкал машину).Со слов больного около 6 часов утра 9апреляпоявились сильные боли в животе режущего характера (сначала они были не локализованные, а потом локализовались в правой подвздошной области). Появилась тошнота и рвота пищей (с частотой примерно 4 раза в час). Принял 4 таблетки активированного угля. Симптомы не уменьшились. В 13 ч. 30 мин. была вызвана скорая помощь.
Врач скорой помощи доставил пациента в больницу.
IV. История жизни:
— Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) — рос и развивался в благоприятных условиях.
— Перенесенные заболевания, операции - в детстве краснуха
- Аллергический анамнез: не отягощен
— Вредные привычки: курит, отношение к алкоголю — употребляет умеренно
— Наследственность — не отягощена.
V. Объективное обследование
Сознание: ясное
Рост - 185 см, вес — 83 кг
Состояние кожи и слизистых: Кожные покровы чистые, бледно-розовые с оттенком загара. Высыпаний и сосудистых изменений (сыпи, «сосудистые звездочки» и кровоизлияния) нет. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоз не отмечается.Кожа влажная, тургор не снижен. Тип оволосения – мужской.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются.
Возможность пациента общаться: да
Речь: нормальная,
Зрение: нормальное,
Слух: нормальный
Дыхательная система:
Жалобы: жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.
Сердечно-сосудистая система:
Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 60 уд/мин.Первый тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.Второй тон в точке его выслушивания нормальной громкости, расщепления или раздвоения нет.Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.Шумы: отсутствуют. АД 120/80 мм ртутного столба.
Желудочно-кишечный тракт:
Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены.
Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I и II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается болезненность. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот напряжен, при пальпации болезненный. Симптом Щёткина - Блюмберга положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. Не проводилась в связи с перенесенной операцией.
При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.
Исследование печени и желчного пузыря:
При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Костно-мышечная система: Форма костей скелета не изменена. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника безболезненна. Болезненности при поколачивании костей нет.
Мочевыделительная система - Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников или внизу живота нет.
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет.
Эндокринная система: Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу.
Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Нервная система: Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет, функция слухового аппарата не нарушены. Расстройств речи нет. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата не выявлено.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Дермографизм красный.
Умственное развитие соответствует возрасту.
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных:
Общий анализ крови от 09.04.2017:
эритроциты - 4,7 на 1012 /л
Hb - 156 г/л
цветной показатель - 1,0
лейкоциты - 10,3 на 109 /л
СОЭ - 5 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 16%
сегментоядерные - 69%
сдвиг 0,2 (в норме 0,04 - 0,06)
эозинофилы - 0%
лимфоциты - 10%
моноциты - 5%
Общий анализ мочи от 09.04.2017:
кол-во 150,0 мл
цвет желтый
мутная
уд.вес 1,030
реакция кислая
белок - 0,066%
сахар - отриц
лейкоциты - 2 - 3 в поле зрения
эпителий плоский - 1 - 2 в поле зрения
Глюкоза крови от 13.04.2017:
7,0 ммоль/л
Общий анализ крови от 13.04.2017:
эритроциты - 4,3 на 1012 /л
Hb - 141 г/л
цветной показатель - 1,0
лейкоциты - 5,5 на 109 /л
СОЭ - 26 мм/ч
палочкоядерные нейтрофилы - 8%
сегментоядерные - 73%
эозинофилы - 0%
лимфоциты - 18%
моноциты - 7%
Заключение по данным лабораторного и инструментального исследования.
Данные лабораторного исследования крови: небольшой лейкоцитоз (от 09.03.2001 лейкоциты - 10,3 109 /л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево (от 09.03.2001 сдвиг 0,2), ускорение СОЭ (от 13.03.2001 СОЭ - 26 мм/ч) свидетельствуют о наличии воспалительного процесса;
повышение уровня глюкозы в крови (от 13.03.2001 7,0 ммоль/л), может свидетельствовать о нарушении обмена глюкозы, в том числе о патологии со стороны эндокринной системы - сахарном диабете, гипертиреозе, адренокортицизме, гиперпитуитаризме (требуется дальнейшее исследование обмена глюкозы в организме);
появление белка в моче (от 09.03.2001 белок - 0,066%) может свидетельствовать о нарушении работы почек, наличии в них воспалительного процесса, изменение прозрачности мочи (от 09.03.2001 мутная) может свидетельствовать о повышении содержания в ней солей (уратов, фосфатов, оксалата кальция), повышение удельного веса мочи (от 09.03.2001 уд.вес. 1,030) может быть следствием малого употребления жидкости, олигурии, сахарного диабета.
ФГДС, ЭКГ, ЭЭГ не проводились.
Окончательный клинический диагноз.
Основное заболевание:
острый флегмонозный аппендицит.
Сопутствующие заболевания:
гастрит,
Для уточнения диагноза в дальнейшем рекомендуются консультации невропатолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, исследование желудочного сока, ФГДС., ЭЭГ, исследование глюкозы крови, исследование мочи.
План лечения после операции.
Режим постельный в первый день, далее - полупостельный.
Голод первые сутки, со вторых суток 1а стол, с двенадцатых суток 1 стол.
Лечение:
холод на рану
обезболивающие
Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1,0
D.t.d № 10 in ampul.
S. П/к по 1 мл в 1700, 2300, 600.
антимикробная терапия:
Rp.: Ampicillini-natrii 0,5
D.t.d № 25
S. По 1,0 в/м 4 раза в сутки, предварительно разведя в 2 мл воды для инъекций.
Дневник.
12.04 2017 года.
| АД 120/80 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Повязка сухая. Смена повязки. Нагноения в ране нет. Отека в области послеоперационной раны нет. Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Биохим исслед сыворотки крови, глюкоза крови, общий анализ крови. Перевязка. |
13.04.2017 года.
| АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Был жидкий стул. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. |
14.04.2017года
| АД 120/80 мм Hg, ps 70 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Язык влажный. Живот мягкий. Умеренные боли в области послеоперационных швов. Аускультативно прослушиваются отдельные перистальтические волны. Повязка сухая. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Газы отходят. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. |
15.04.2017года.
| АД 110/70 мм Hg, ps 72 в мин, ЧД 18 в мин. Состояние удовлетворительное. Повязка сухая. Встает. Ходит. Диурез соответствует норме. Стул в норме. Дыхание везикулярное; хрипов в легких нет; тоны сердца ритмичные. На перевязке: рана чистая, нагноения нет, гиперемии, отека нет. Сняты швы. | Режим полупостельный. Диета 1а. По 1,0 г ампициллина в/м 4 раза в сутки. Перевязка. Больной выписывается. |
Рекомендации по реабилитации:
После аппендицитасамостоятельное потребление пищи разрешается с третьих суток от операции, но еда в этот период должна быть перетертой, кашеобразной. Разрешаются молоко и молочные кисели, жидкие каши (лучше на воде), куриный и овощной бульон, овощные пюре. Диетическое питание начинается с шестого дня. Некоторые особенности питания прописываются пациенту в первые 2-3 месяца после операции. Рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника и на активность его функций. Необходимо следовать таким принципам:
ñ дробное и частое питание, противопоказано одномоментное употребление крупных порций еды;
ñ пища не должна быть горячей или холодной, а лишь немного подогретой;
ñ полноценное питание, обеспечивающее организм всем спектром питательных веществ, витаминов и минералов, поскольку в восстановительном периоде требуется стимуляция и укрепление иммунитета;
ñ исключение продуктов, способствующих брожению и газообразованию в пищеварительном тракте; рацион питания не должен содержать бобовых, тяжелых животных жиров, любых сортов капусты, копченостей, маринадов и солений, не рекомендуется употребление алкогольных и газированных напитков.
При том что питание должно быть полноценным, с достаточным содержанием белков и исключением лишь тяжелых жиров, после аппендицита пациенту настоятельно рекомендуется следить за своим весом. Поскольку физическая активность в послеоперационный период существенно минимизируется, легко набрать лишний вес, что крайне нежелательно.
Для восстановления нормальной микрофлоры организму полезны молочные и кисломолочные продукты, обильный питьевой режим. Мясо и рыба в первые недели после аппендицита употребляться не должны, однако допустимы бульоны и перетерты мясные/рыбные фарши пюре. Если употребление клетчатки служит отличной профилактикой аппендицита, то в первую неделю после операции она наоборот нежелательна. Лучше отказаться от хлеба и хлебобулочных изделий, отличной их альтернативой могут быть хлебцы, где есть минимум клетчатки и углеводов. Благоприятно организмом воспринимаются овощи (морковь, свекла), бананы, от цитрусовых фруктов лучше отказаться. В тоже время для иммунизации организму необходим витамин С, который можно черпать из других продуктов питания или потреблять в таблетированном виде, равно как и другие витамины и витаминно-минеральные комплексы.
Окончание диеты после аппендицита не должно быть резким. Рекомендуется постепенно расширять рацион. Ни в коем случае не стоит резко срываться на ранее исключенные из рациона продукты. В целом послеоперационная диета не строга, а потому полезно будет следовать уже привычным за несколько месяцев правилам и в последующем. Это пойдет лишь на пользу организму.