ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
(заполняется в случае хищения транспортного средства: путем кражи, грабежа или разбойного нападения)
Примечание: заполняя опросный лист, ответьте, пожалуйста, на все вопросы конкретно и наиболее подробно, следите за пояснениями под линиями. Если Вы затрудняетесь или не можете ответить на какие-либо вопросы, то запишите: «Затрудняюсь ответить, не помню, не знаю и т.п».
Я ________________________________, действуя добровольно, дополнительно к заявлению о хищении автомобиля ______________________________, ________________________, сообщаю следующее:
рег. знак
1. В момент хищения автомобиль находился:
- по адресу: ________________________________________________________
- место хищения ____________________________________________________
- время хищения с «___» ___________ 20 __ г., _____ часов _____ мин. по «___» ___________ 20 __ г., _____ часов ______ мин.
2. Где Вы находились в момент хищения ________________________________________
(адрес, место, свидетели, цель нахождения)
_____________________________________________________________________________________
3. Лица, с которыми Вы приехали на место хищения автомобиля ___________________
_____________________________________________________________________________________
(Ф,И,О,, адрес места жительства, телефоны)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. Конкретное место, где Вы оставили автомобиль _______________________________
_____________________________________________________________________________________
(охранялась, не охранялась, вид охраны, наличие рядом камер слежения и т.п.)
5. Какие автомобили находились рядом с похищенным в момент его парковки, находились ли в них люди _____________________________________________________________
(укажите точно марки, модели, гос. номера, особенности автомобилей, цвет, приметные повреждения,
____________________________________________________________________________________________________________________________________
дополнительное оборудование и т.п. Опишите присутствующих в них людей)
6. Находились ли рядом с похищенным автомобилем при его парковке люди _____________________________________________________________________________________
(перечислите и опишите этих людей)
_____________________________________________________________________________________
7. Опишите последний маршрут следования автомобиля накануне его хищения, а также, по возможности, в день, предыдущий хищению _____________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(укажите те объекты, на которые вы приезжали на своем автомобиле)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Имелись ли у похищенного автомобиля особые приметы, по которым его можно опознать ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(внешние повреждения, тюнинг, наклейки, доп. оборудование, отделка салона и т.п.)
Страхователь(представитель)_____________/__________________/ «____» ____________ 20 __ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
9. Какие личные вещи (предметы) находились в автомобиле в момент хищения _______
_____________________________________________________________________________________
(подробное описание и стоимость)
_____________________________________________________________________________________
10. Какие действия были предприняты по факту хищения автомобиля ________________
_____________________________________________________________________________________
(к кому обратились, кого опросили, другие действия в их последовательности)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. О происшествии было заявлено: __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(кем конкретно, во сколько, устно, письменно, по телефону, имеется ли копия заявления с росписью принявшего, куда, кто на
_____________________________________________________________________________________
данный момент непосредственный исполнитель?, его данные, телефон)
_____________________________________________________________________________________
12. Возбуждено ли по заявлению уголовное дело? Если нет, то когда будет известно о принятом решении? _____________________________________________
13. Через какой промежуток времени сотрудники милиции прибыли на место происшествия и прибывали ли они вообще? _________________________________________
14. Передавались ли сотрудникам милиции на месте происшествия или в отделении милиции какие-либо документы на автомобиль, брелки сигнализации, ключи? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. В каком салоне, комиссионном магазине, на авторынке или у кого (знакомый или не знакомый) был приобретен похищенный автомобиль и каким образом (за наличный или безналичный расчет, по доверенности, по договору аренды) ________________________________
____________________________________________________________________________________
(название, адрес автосалона или Ф.И.О. частного продавца, его место жительства, телефон)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
16. Сколько комплектов ключей и брелоков сигнализации похищенного автомобиля хранилось лично у Вас ________________________________________________________________
17. У кого, кроме Вас и где находились комплекты ключей и брелоков сигнализации в момент хищения автомобиля ___________________________________________________________
18. Изготавливались ли когда либо дубликаты ключей (брелоков), менялись ли коды сигнализации (иммоболайзера) похищенного автомобиля ___________________________________
(когда, где, сколько, по какой причине)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. Менялись ли когда-либо замки похищенного автомобиля ______________________
_____________________________________________________________________________________
(когда, где, сколько, по какой причине)
_____________________________________________________________________________________
20. Имели ли место за последние полгода случаи, когда возвращались утраченные или добровольно переданные ключи, брелоки сигнализации (иммобилайзера) похищенного автомобиля __________________________________________________________________________
(кто, когда, при каких обстоятельствах их брал и возвращал – сервис, автомойка)
_____________________________________________________________________________________
21. Менялись ли регистрационные документы (свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт транспортного средства) похищенного автомобиля ____________
_____________________________________________________________________________________
(когда, при каких обстоятельствах)
22. Какая электронная сигнализация (иммоболайзер), а также иные противоугонные устройства были установлены в похищенном автомобиле ___________________________________
(полное количество, их марки и устройства)
Страхователь(представитель) _____________/__________________/ «____» ____________ 20 __ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
23. Когда и где на похищенном автомобиле были установлены вышеперечисленные противоугонные устройства ____________________________________________________________
(дата, название устройства, наименование фирм-установщиков и их адреса)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. Имели ли место сбои (отказы) в работе сигнализации, а также других противоугонных устройств похищенного автомобиля с момента их установки _________________
_____________________________________________________________________________________
(описание сбоев (отказов), дата отказов, кем и когда они устранялись)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
25. Сообщалось ли кому-либо о факте сбоев (отказов) сигнализации ________________
(когда, кому, вид сообщения)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. Была ли приведена сигнализация похищенного автомобиля в режим охраны, а также было ли приведено в рабочее состояние механическое противоугонное устройство до момента хищения _____________________________________________________________________
27. Где, когда, по какой причине автомобиль проходил ремонт (техобслуживание) за последний год до момента хищения _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(название, адреса автосервисов (автомастерских), частных мастерских, мест ремонта (техобслуживания))
28. Укажите причины ремонтов (техобслуживания) автомобиля, произведенных за последний год до момента хищения ____________________________________________________
(неисправности, повреждения, отказы, износ и т.п.)
29. Выезжал ли похищенный автомобиль за пределы РФ ________________________
___________________________________________________________________________________
(когда, в какие государства, с какой целью, кто при этом находился в автомобиле (Ф.И.О., адрес, телефон))
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. Кто кроме Вас за последний год пользовался похищенным автомобилем _________
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, телефоны)
_____________________________________________________________________________________
31. В чьем распоряжении находился автомобиль на момент угона? Если он кому либо передавался, то по какой причине _______________________________________________________
(Ф.И.О., адрес места жительства, телефоны)
_____________________________________________________________________________________
32. Где в последний месяц до хищения хранился автомобиль ______________________
_____________________________________________________________________________________
(на стоянке, в гараже, другом месте – укажите адреса и периоды)
_____________________________________________________________________________________
33. Какой пробег был у автомобиля в момент хищения ___________________________
34. Сколько литров бензина было в автомобиле в момент хищения _________________
35. В каких страховых компаниях Ваш автомобиль был застрахован за последние три года ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
36. Был ли автомобиль застрахован в других страховых компаниях на момент хищения __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование страховых компаний, вид страхования, страховые суммы)
Страхователь(представитель)_____________/__________________/ «____» ____________ 20 __ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
37. Имели ли место иные попытки хищения какого-либо Вашего автомобиля _______
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
38. Обращался ли кто-либо к Вам с предложением продать ему Ваш автомобиль? Если да, то кто конкретно и максимально полные данные о нем __________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
39. Дополнительные сведения, которые Вы считаете нужным сообщить по своему усмотрению _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящий опросный лист мною лично прочитан и заполнен, записано верно. Правильность изложенных в нем данных подтверждаю полностью. Мне известно, что в случае несоответствия изложенных в нем сведений действительности, страховщик, согласно Правилам страхования средств наземного транспорта может в одностороннем порядке изменить условия договора страхования № ____________________________ от «____» _____________ 20 __ г. или отказать в выплате страхового возмещения по заявленному мною событию.
Страхователь __________________/__________________/ «____» ____________ 20 __ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Представитель страхователя ________________/________________/ «____» ____________ 20 __ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
Схема места происшествия
Предупрежден, что в случае предоставления неправдивых сведений, компания может снизить сумму выплаты страхового возмещения, или полностью отказать в выплате, а также предпринять другие действия в соответствии с действующим законодательством и заключенным страховым договором.
Правдивость указанных в схеме сведений подтверждаю:_______________________
(подпись, расшифровка подписи)
«______ » 20 года.
О Б Ъ Я С Н Е Н И Е
«___» __________________ 20___ г
- Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________
______________________________________________________________________________
2. Дата рождения _______________ 3. Место рождения ___________________________
3. Место регистрации (проживания)_____________________________________________
______________________________________________ телефон_______________________
4. Предъявленный документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Место работы и должность _________________________________________________
_______________________________________________ телефон ____________________
Предупрежден, что в случае предоставления недостоверных сведений, компания может снизить сумму выплаты страхового возмещения, или полностью отказать выплате, а также предпринять другие действия в соответствии с действующим законодательством и заключенным договором.
Согласен на проверку достоверности сообщенных сведений об объекте страхования и обстоятельств наступления страхового случая ____________________ (_________________)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________