Тест 1. Укажите симптом, характерный для диабетического кетоацидоза:
а) одышка
б) отеки
в) брадикардия
г) повышение артериального давления
Правильный ответ: а) одышка. Гипервентиляция вызвана накоплением кетоновых тел в крови и выделением их через легкие.
Тест 2. Признак, характерный для гипогликемической комы:
а) сухость кожи
б) брадикардия
в) румянец на щеках
г) снижение артериального давления
Правильный ответ: б) брадикардия. Обусловлена раздражением парасимпатического центра вегетативной нервной системы при тяжелой гипогликемии.
Тест 3. С каким заболеванием приходится дифференцировать сахарный диабет?
а) геморрагический васкулит
б) несахарный диабет
в) острый гломерулонефрит
Правильный ответ: б) несахарный диабет. Больные имеют схожие симптомы: полидипсия, полиурия.
Тест 4. Осложнение, типичное для сахарного диабета I типа в остром периоде:
а) геморрагический синдром
б) вульвит
в) артрит
Правильный ответ: б) вульвит. Обусловлено выделением с мочой глюкозы (питательная среда для микроорганизмов) и сниженной иммунологической реактивностью.
Тест 5. Жизненоважный препарат, который применяется при сахарном диабете I типа:
а) панзинорм
б) актрапид
в) но-шпа
г) кортинеф
Правильный ответ: б) актрапид. Актрапид – это препарат инсулина, который восполняет дефицит эндогенного инсулина.
Дать один правильный ответ
Тест 6.
У детей с нелеченной врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН) рост:
а) выше среднего
б) ниже среднего
в) средний
Правильный ответ: б) ниже среднего, потому что при ВДКН повышен уровень андрогенов надпочечников. При этом вначале отмечается усиленный рост, а затем быстрое закрытие зон роста. То есть конечный рост больного ВДКН низкий или ниже среднего.
|
|
Тест 7.
Для сольтеряющей формы врожденной дисфункции коры надпочечников характерно:
а) отставание костного возраста по сравнению с паспортным
б) ускорение костного возраста по сравнению с паспортным
в) костный возраст соответствует паспортному.
Правильный ответ: б) ускорение костного возраста по сравнению с паспортным, так как повышенный уровень андрогенов надпочечников закрытие зон роста.
Тест 8.
Для врожденной дисфункции коры надпочечников в крови характерно повышение:
а) кортизола
б) 17- оксипрогестерона
в) альдостерона
Правильный ответ: б) 17- гидроксипрогестерона. 17-прогестерон является предшественником кортизола. При недостаточности фермента 21-гидроксилазы блокируется преобразование 17-гидроксипрогестерона, что приводит к снижению выработки кортизола и накоплению предшественников этого гормона – 17-гидроксипрогестерона и других.
Тест 9.
Симптомом врожденной дисфункции коры надпочечников является:
а) анемия
б) пигментация ареол
в) отеки
г) судороги
Правильный ответ: б) пигментация ареол в результате компенсаторного повышения АКТГ. Вместе со стимуляцией выработки АКТГ повышается выработка всех пептидов гипофиза, в частности меланоцит-стимулирующего гормона, а также β и γ –липотропинов, (которым присуща активность меланоцит-стимулирующего гормона).
Тест 10.
Препарат, применяемый для лечения врожденной дисфункции коры надпочечников:
|
|
а) аспирин
б) амоксиклав
в) кортинеф
Правильный ответ: в) кортинеф. При вирильной форме ВДКН необходима пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами и минералкортикоидами. Кортинеф является препаратом с таким комбинированным действием.
Болезни почек
Задача 1.
Девочка 8 лет, поступила в больницу с жалобами на боли в поясничной области и учащенное мочеиспускание.
Данные анамнеза: ребенок от I-й беременности, родился в срок. Период новорожденности протекал без особенностей. Из детских инфекций перенесла ветряную оспу, краснуху. Часто болеет ОРВИ.
Из дополнительного анамнеза известно, что девочку периодически беспокоят боли в животе; часто на этом фоне повышается температура; иногда отмечается болезненное мочеиспускание.
Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, температура 38°С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 30 в минуту. Тоны сердца чистые, громкие. Частота сердечных сокращений 88 в минуту. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно.
Данные проведенного обследования:
Ÿ Общий анализ крови: Нв – 114 г/л, эр – 4,5х1012/л, лейк. – 18,5х109/л, п/я – 10%, с – 70%, л – 22%, м – 9%, СОЭ – 30 мм/час.
Ÿ Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок 0,06 0/00, лейкоциты – сплошь в поле зрения, эритроциты – 0-1 в поле зрения, бактерии – много.
Ÿ УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры левой почки больше нормы. Чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон, больше слева. Подозрение на удвоение левой почки.
|
|
Задание.
1. Ваш диагноз и его обоснование.
2. Укажите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.
3. С какой целью необходимо проведение цистографии?
4. Какое исследование необходимо провести для назначения адекватной терапии?
5. Длительность диспансерного наблюдения за больной в стадии ремиссии.
Задача 2.
Девочка 4-х лет поступила в отделение с жалобами на отеки.
Данные анамнеза: ребенок от I нормально протекавшей беременности, роды в срок. Масса при рождении 3200 гр., длина 50см. Физическое психомоторное развитие без особенностей. Перенесенные заболевания: ветр. оспа, часто болеет ОРВИ. Аллергологический анамнез: атопический дерматит до 3х лет.
После перенесенного ОРВИ у девочки появились отеки на лице, редкие мочеиспускания. Участковым врачом был поставлен диагноз, отек Квинке, назначен супрастин. Несмотря на проводимую терапию, отеки нарастали, и девочка была госпитализирована.
Данные объективного осмотра: при поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Выраженная отечность лица, голени, стоп, передней брюшной стенки, асцит. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Число дыханий 34 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 ударов в минуту, АД – 90/60 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень +2.0 см из-под края реберной дуги. Мочится редко. Выделила за сутки 180 мл мочи.
Данные проведенного обследования:
Ÿ В анализе мочи белок 8.0 0/00, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют.
Ÿ Общий анализ крови: Нв – 127 г/л, эр – 3,8х1012/л, лейк – 10,2х109/л, п/я – 1%, с – 36%, л – 54%, э – 2%, м – 8%, СОЭ – 50 мм/час.
Задание.
1. О каком заболевании можно думать?
2. Обоснуйте диагноз.
3. Какие биохимические показатели крови необходимы для уточнения диагноза?
4. Диета при данном заболевании
5. Назначьте лечение.
Ответы и пояснения к задаче 1.
1. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне аномалии развития почек, стадия обострения.
· Хронический, т.к. в анамнезе – неоднократные подъемы температуры, сочетающиеся с болями в животе и болезненными мочеиспусканиями
· Вторичный, т.к. по данным УЗИ выявлено расширение собирательных систем обеих почек и подозрение на удвоение почки слева (аномалия развития)
· Пиелонефрит в стадии обострения, т.к. в анамнезе и при поступлении – явления общеинфекционного токсикоза, положительный с-м Пастернацкого, выраженная лейкоцитурия и бактериурия, воспалительная реакция периферической крови
2. Микробиологическое исследование мочи (типирование микрофлоры с учетом чувствительности к антибиотикам), ан. мочи по Зимницкому (для пиелонефрита характерно умеренное ограничение концентрационной способности почек), цистография, цистоскопия по показаниям, нефросцинтиграфия через 6 мес. после купирования атаки пиелонефрита (наличие очагов сморщивания паренхимы почек у ребенка с хроническим воспалительным процессом)
3. По данным УЗИ (расширение собирательной системы почек) нельзя исключить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса
4. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (антибиотикограмма)
5. До передачи подростка во взрослую сеть.
Ответы и пояснения к задаче 2.
1-2.Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом (идиопатический нефротический синдром).
Дошкольный возраст, дебют заболевания после ОРВИ, выраженный отечный синдром, олигурия, массивная протеинурия, ускорение СОЭ типичны для нефротического синдрома (морфологически- скорее всего, болезнь минимальных изменений)
3. Протеинограмма (можно ожидать выраженную гипопротеинемию в сочетании с гипоальбуминемией), липидограмма (компенсаторное повышение холестерина и триглицеридов).
Повышенные мочевина, креатинин, электролиты крови (возможна гиперкалиемия) могут свидетельствовать о развитии почечной недостаточности острого периода.
Коагулограмма (тенденция к гиперкоагуляции)
4. Исключение соли и мяса (содержит хлорид натрия), ограничение белка (при массивной протеинурии), прием жидкости в соответствии с диурезом и желанием больного.
5. Постельный режим на период выраженных отеков, далее двигательную активность не ограничивать (профилактика остеопороза)
- Диета (см. выше),
· Антибактериальная терапия коротким курсом на период выраженных отеков (профилактика бактериальных осложнений-пневмония, перитонит при анасарке).
· Иммуносупрессивная терапия – преднизолон 2 мг/кг или 60 мг/м2 поверхности тела на 6 недель ежедневно с последующим переходом на альтернирующий режим 1-1,5 мг/кг или 40 мг/м2 на 6 недель с последующей постепенной отменой при нормальных анализах мочи.
· Антикоагулянты, антиагреганты (гепарин, курантил) для предупреждения микротромбообразования при выраженной гиповолемии
· Мочегонные препараты- крайне осторожное введение петлевых диуретиков на фоне адекватной гидратации больного (в/в капельное введение реополиглюкина с последующим медленным введением лазикса 1-5 мг/кг в 150 мл глюкозы)
· В дальнейшем- гепатопротективная терапия, антациды (побочные действия кортикостероидов на ЖКТ)
Тесты
Указать все правильные ответы
Тест 1. Для пиелонефрита характерны:
а) ацидоз
б) бактериурия
в) азотемия
г) лейкоцитурия
Правильные ответы: б), бактериурия г) лейкоцитурия.
Пиелонефрит является микробно-воспалительным заболеванием почек, для которого характерны наличие патогенной микрофлоры в пробах мочи и нейтрофильная лейкоцитурия.
Тест 2. Для нефротического синдрома характерны:
а) массивные отеки (анасарка)
б) артериальная гипертензия
в) протеинурия более 2 г/сутки
г) протеинурия менее 2 г/сутки
д) гипофосфатемия
е) гиперхолестеринемия
ж) гипопротеинемия
з) гипокальциемия
Правильные ответы: а) массивные отеки, в) протеинурия, е) гиперхолестеринемия, ж) гипопротеинемия.
Нефротический синдром развивается у детей вследствие нарушений функций Т-лимфоцитов с последующей выработкой лимфокинов, факторов сосудистой проницаемости и др. факторов, влияющих на структуру подоцитов. Все это приводит к чрезмерной проницаемости гломерулярного фильтра и массивной протеинурии.
Протеинурия приводит значительной гипопротеинемии, снижению онкотического давления крови и, как следствие, развитию массивных отеков.
Компенсаторно в печени повышается синтез липидов (гиперхолестеринемия).
Тест 3. Больным с нефритическим синдромом показано:
а) увеличение потребления жидкости
б) бессолевая диета
в) потребление жидкости с учетом диуреза
г) увеличение калорийности питания
д) увеличение потребления мяса и белка
Правильные ответы: б) бессолевая диета, в) потребление жидкости с учетом диуреза.
Для нефритического синдрома характерно снижение диуреза. Диета без соли и мяса (мясо также содержит хлорид натрия) и ограничение потребляемой жидкости предупреждает развитие гипергидратации и обладает гипотензивным действием
Тест 4. Состояния, требующие немедленной коррекции при ОПН:
а) гиперпаратиреоидизм
б) гипопротеинемия
в) гиперволемия
г) гиперкалиемия
д) ацидоз
е) аминоацидурия
ж) уремия
Правильные ответы: в) гиперволемия, г) гиперкалиемия, д) ацидоз, ж) уремия.
Остро развивающиеся гиперволемия, уремия и ацидоз приводят к отеку мозга и эклампсии. Состояние усугубляется нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы в результате гиперкалиемии. Все синдромы вместе и каждый в отдельности являются угрожающими жизни больного и требуют немедленной коррекции вплоть до проведения диализа.
Тест 5. Основными принципами консервативного лечения ХПН являются:
а) инфузионная терапия
б) диетотерапия
в) стимуляция эритропоэза
г) мочегонная терапия
д) коррекция КОС
е) физиотерапия
ж) коррекция кальций-фосфорного обмена
з) антибактериальная терапия
Правильные ответы: б) диетотерапия, в) стимуляция эритропоэза, д) коррекция КОС, ж) коррекция кальций-фосфорного обмена.
Раннее развитие анемии, ацидоз и нарушение кальций-фосфорного обмена ухудшают качество жизни больного с ХПН и осложняют посттрансплантационный период. Гипокальциемия в сочетании с гиперфосфатемией приводит к остеопорозу и замедлению роста больного.
Целью консервативного лечения ХПН является максимальное продление функций почек на уровне, не требующем заместительной терапии (щадящая диета с ограничением белка), борьба с анемией (назначение рекомбинантного эритропоэтина с препаратами железа) и коррекция ацидоза. Профилактика ренальной остеодистрофии (назначение препаратов, связывающих фосфор, карбоната кальция и активных метаболитов витамина Д) способствуют нормальному росту костей.