o карта, выбывшего из стационара ф. (N 066/у)
68 Антропометрия
69 Дородовый патронаж
70 Патронаж к новорожденному
71 Патронаж к детям 1-го года жизни
72 Оформление документации
73 Контрольное взвешивание
74 Расчет объема питания
75 Составление меню 1-го года жизни
76 Первичный вызов
77 Актив. посещение больного ребенка
78 Перкуссия
79 Аускультация
80 Пальпация
81 Подсчет ЧСС
82 Подсчет ЧДД
83 Термометрия
84 Назначение лекарственных средств
85 Составление календаря прививок
86 субъективные методы исследования пациентов с хирургическими заболеваниями
87 объективные методы исследования пациентов с хирургическими заболеваниями
88 беседа с пациентом с целью решения его психологических проблем
89 беседа с окружением пациента с целью решения психологических проблем пациента
90 приготовление дезинфицирующих растворов
91 проведение дезинфекции изделий медицинского назначения и объектов внешней среды
92 обработка рук на гигиеническом уровне
93 одевание и снятие перчаток
94 сбор и утилизация медицинских отходов
95 транспортировка пациентов и перекладывание пациента
96 измерение температуры тела в подмышечной впадине
97 подкожное введение лекарственных препаратов
98 внутримышечное введение лекарственных препаратов
99 внутривенное введение лекарственных препаратов
100 заполнение системы для внутривенного капельного вливания
101 проведение процедуры внутривенного капельного вливания
102 взятие крови из периферической вены
103 работа со стерильным мини-столом
104 пользование функциональной кроватью
105 приготовление постели для пациента после операции
106 проведение гигиенических мероприятий пациенту в постели
|
|
107 эластическая компрессия нижних конечностей
108 профилактика пролежней
109 наложение мягких повязок:
• возвращающуюся повязку на кисть
• повязку на лучезапястный сустав
• колосовидную повязку на плечевой сустав
• повязку на локтевой сустав
• повязку Дезо
• повязку на молочную железу
• Т-образную повязку на промежность
• повязку “уздечка”
• повязку на кисть “перчатка”
• повязку на всю стопу
• “черепашью” повязку на пятку
• колосовидную повязку на первый палец
• повязку на один и оба глаза
• крестообразную повязку на затылочную область
• пращевидную повязку на подбородок и нос
• повязку “чепец”
• восьмиобразную повязку на голеностопный сустав
• повязку на культю конечности
• давящую повязку
• лейкопластырную повязку
110 участие в приготовлении и наложении гипсовых повязок
111 проведение премедикации
112 уход за дренажами, оценка отделяемого по ним
113 наложение и снятие швов
114 составить наборы инструментов для:
• ПХО ран;
• Наложения и снятия швов;
• Наложения эпицистостомы;
• Наложения трахеостомы;
• Проведения пункции плевральной полости;
• Проведения лечебных пункций и блокад
• Вскрытия гнойников
115 оформление документации: рабочих журналов, историй родов, историй новорождённого;
116 проведение санитарной обработки роженицы.
117 подготовка функциональной кровати, работа с ней.
118 Подготовка инструментов для операции по прерыванию беременности.
119 Осуществление ухода за молочными железами, туалет родильниц со швами на промежностях.
120 измерение наружных размеров таза.
|
|
121 выслушивание сердцебиение плода.
122 наблюдение за роженицей определение продолжительности схваток и пауз между ними.
123 распознавание признаков отделения плаценты, оценка кровопотери.
124 проведение первого туалета новорожденного. (Уход за кожей и слизистыми оболочками, уход за пуповинными остатками и пуповинной ранкой, измерение температуры, взвешивание).
125 кормление новорожденного.
126 подготовка беременной к внутреннему исследованию.
127 проведение профилактики гонобленореи, взятие мазка на гонорею.
128 транспортировка больного в операционную и из неё.
129 Подготовка больного к экстренной операции.
130 оформление документации и подготовка ребенка к выписке из родильного стационара.
· пеленание новорожденного.
· подготовка кожи области операции (бритьё, обработка антисептиками)
131 участие в осмотре родовых путей, зашивание разрывов, обработка швов, снятие швов
132 местные процедуры: влагалищные спринцевания, применение присыпок, введение тампона к шейке матки, орошений, микроклизм, влагалищные ванночки и др.
133 обучение пациенток введению лечебного тампона, вагинальных свечей.
134 выявление начала предродовой деятельности.
Приложение № 6
Схема академической истории болезни
- субъективное исследование пациента (сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни)
- объективное исследование пациента по системам органов (осмотр, пальпация, перкуссия)
- выделение основных синдромов, их обоснование
- постановка предварительного диагноза в соответствии с современной классификацией заболеваний
|
|
- планирование объема дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования с описанием ожидаемых результатов
- интерпретация результатов проведенных дополнительных методов исследования
(при наличии готовых результатов исследований в истории болезни пациента)
- определение тактики ведения и назначение плана лечения пациента
Карта стационарного больного.
Наименование лечебного учреждения ____________________________________________
Дата и время поступления ______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение_______________________________________________________палата_______
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови_______________________________Резус-принадлежность_______________
Побочные действия лекарств____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2.Пол_________________________________________________________________________
3. Возраст ______________(полных лет, для детей до 1-го года – месяцев, до 1 мес. – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________________________
_____________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, райпункт, адрес
родственников, номер телефона)
5. Место работы, профессия или должность_______________________________________ (для учащихся – место учебы)
_____________________________________________________________________________
(для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа, инвалидности, и.о.в.)
_____________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_______________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через___________________
часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз___________________________________________________________
Субъективное обследование
1. Жалобы пациента в настоящий момент:___________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. История болезни (начало болезни: когда и как началось, проводимое до сих пор лечение, дальнейшее течение болезни до сих пор)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. История жизни ________________________________________________________________
4. Перенесенные заболевания, операции_____________________________________________
5. Факторы риска: (нужное подчеркнуть)_____________________________________________
Аллергоанамнез_________________________________________________________________
Наследственность________________________________________________________________
Курение (да, нет)_________________________________________________________________
Алкоголь (да, нет, умеренно, избыточно)_____________________________________________
Наркотики_______________________________________________________________________
Гиподинамия____________________________________________________________________
Ожирение_______________________________________________________________________
Частые стрессовые ситуации в семье или на работе____________________________________
________________________________________________________________________________
Профессиональные вредности (перечислить)_________________________________________
______________________________________________________________________________
6.Гинекологический анамнез ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Питание_______________________________________________________________________
8. Способность самостоятельно:
Питаться________________________________________________________________________
Умываться______________________________________________________________________
Пользоваться туалетом____________________________________________________________
Двигаться_______________________________________________________________________
Одеваться_______________________________________________________________________
Готовить пищу__________________________________________________________________
Делать инъекции (для больных сахарным диабетом)__________________________________
Читать и писать_________________________________________________________________
Общаться_______________________________________________________________________
Нарушение зрения_______________________________________________________________
Нарушение памяти_______________________________________________________________
Нарушение внимания____________________________________________________________
9. Ресурсы жизненной поддержки:
Адаптация к болезни_____________________________________________________________
Игнорирование, недооценка тяжести состояния______________________________________
Погружение и уход в болезнь______________________________________________________
Отношение к религии (верующий, нет) религиозность __________________________________ Поддержка семьи ДА__________________________НЕТ_______________________________
Поддержка пациента вне семьи_____________________________________________________
(указать кто конкретно)
Объективное исследование
Физиологические данные
1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует (подчеркнуть)
2. Положение пациента: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
3.Телосложение_______________Рост (см)_______Вес (кг)_________ Должный вес______
4. Температура________________________________________________________________
5.Состояние кожи: Влажность _____________ тургор кожи__________________________
Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
Дефекты: расчесы, опрелости, пролежни, (указать локализацию)______________________
Отеки: Да _________________________________Нет________________________________
Сыпь: Да_________________________________ Нет________________________________
6. Состояние видимых слизистых:________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.Подкожно-жировой слой: _____________________________________________________________________________
8. Лимфатические узлы_________________________________________________________
9.Костно-мышечная система: Деформация скелета: Да ___________ Нет________________
Функции суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию)_______________________
_____________________________________________________________________________
10. Дыхательная система:
Форма грудной клетки__________________________________________________________
Тип дыхания__________________________________________________________________
ЧДД_________________________________________________________________________
Дыхание: глубокое, поверхностное
Дыхание ритмичное Да_______________________________ Нет______________________
Характер одышки: Экспираторная, инспираторная, смешанная
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, неприятный запах
Перкуторный звук______________________________________________________________
Экскурсия легких______________________________________________________________ Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное (подчеркнуть)
Хрипы (наличие, отсутствие) ____________________________________________________________________________
11. Сердечно - сосудистая система:
Пульс (характеристика качеств) _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
АД – левая рука__________________________ правая рука___________________________
Верхушечный толчок________________________________________________________________________
Границы относительной сердечной тупости________________________________________
_________________________________________________________________________________
Аускультация: тоны – звучные, приглушенные, глухие
Шумы: Да________________________________________ Нет_______________________
12.Желудочно-кишечный тракт:
Глотание: нормальное, затруднено (подчеркнуть)
Состояние зубов: кариес________________________________________________________
Отсутствие зубов:______________________________________________________________
Съемные зубные протезы Да_________________________ Нет_______________________
Язык обложен Да________________________________ Нет___________________________
Запах изо рта__________________________________________________________________
Характер рвотных масс_________________________________________________________
Характер стула________________________________________________________________ Живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение), Напряжен Да __________Нет___ Болезненность при пальпации живота Да _____________________ Нет_________________
Печень (границы)________________________ Болезненность_________________________
Аускультация живота________________________________________________________________
13. Мочевыделительная система:
Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затруднено, недержание, анурия (подчеркнуть)
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «пиво», «мясных помоев»)
Прозрачность Да__________________________ Нет ________________________________
Суточное количество мочи: анурия, олигурия, полиурия, норма (подчеркнуть)
Симптом Пастернацкого_________________________________________________________________
14. Эндокринная система:
Видимое увеличение щитовидной железы Да______________________ Нет ___________
Экзофтальм Да____________________________________ Нет ________________________
15. Нервная система:
Нарушение походки. Да __________________________________ Нет __________________
Асимметрия лица Да______________________________________Нет__________________________________
Парезы, параличи. Да_____________________________________ Нет __________________
Зрачки: форма_________________ ширина ________________ реакция зрачка на свет____
Нарушение произвольных движений _____________________________________________________________________________
Нарушение координации движений______________________________________________
Насильственные движения _____________________________________________________________________________
Нарушение чувствительности (указать локализацию)_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Изменение сухожильных рефлексов _____________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез (раздел для инфекционных больных) сведения о месте, условиях заражения; о возможных путях и способах передачи возбудителя данному больному; контакты и общения с больными; пребывание в месте, где могло произойти заражение; сведения о прививках
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План обследования:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Результаты дополнительных методов исследования:________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист назначений
Фамилия, имя, отчество больного_________________________________________________ _______________________________________№ палаты______________________________
| № п/п | Назначения | Назначено | Отменено | Обследование | Дата | ||
| Режим | дата | роспись врача | дата | роспись врача | 1.Общий анализ крови | ||
| Стол | 2. Общий анализ мочи | ||||||
| 3.Кал на я-гл. | |||||||
| 4.кровь на РВ | |||||||
| 5. | |||||||
| 6. | |||||||
| 7. | |||||||
| 8. | |||||||
| 9. | |||||||
| 10. | |||||||
| 11. | |||||||
| 12. | |||||||
| 13. | |||||||
| 14. | |||||||
| Готовить больного на | |||||||
| 1. | |||||||
| 2. | |||||||
| 3. | |||||||
| Консультация | |||||||
| 2. | |||||||
| 3. | |||||||
Оценка применяемых лекарств
| Латинское название препарата | ||||
| Группа | ||||
| Фармакодинамика | ||||
| Показания | ||||
| Побочные эффекты | ||||
| Взаимодействие с другими препаратами | ||||
| Противопоказания | ||||
| Форма выпуска | ||||
| Доза разовая высшая | ||||
| Доза суточная высшая | ||||
| Способ применения |
Стол №
Особенности диеты: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист фельдшерского наблюдения за состоянием пациента
Обоснование клинического диагноза: __________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Этапный эпикриз (запись в истории болезни). (Отражает изменение в ходе болезни, проведенные исследования с интерпретацией и оценкой показателей, проведенное медикаментозное и немедикаментозное лечение с оценкой эффективности)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Приложение 7
Аттестационный лист по производственной преддипломной практике
Студент_____________________________________________________
Группа ________ Специальность «Лечебное дело»
| Оценка | Подпись | ||
| Ведение дневника | |||
| Оценка в путевке | |||
| Характеристика | |||
| Отчет текстовой и цифровой | |||
| Лист сформированности ОК и ПК | |||
| Академическая история болезни | |||
| Дифференцированный зачёт | |||
| Общая оценка |
Дата «.....»_______ 201___г.
Подпись руководителя от медицинской организации
......................................................./ФИО, должность
Подпись зав. ПП
......................................................../ФИО, должность