Заявление
Об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта
Прошу предоставить мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта в виде денежной выплаты, натуральной помощи (нужное подчеркнуть).
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. _____________________________________________________________
_______________(подпись)
2. ______________________________________________________________
_______________(подпись)
3. _____________________________________________________________
_______________(подпись)
4. ______________________________________________________________
_______________(подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление
документов с заведомо недостоверными сведениями, влияющими на право на получение государственной социальной помощи. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями уполномоченного органа не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Принято документов _______ Принял __________________________(подпись)
Перечень принятых документов прилагается.
Анкета о семейном и материально-бытовом положении
| Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с заявителем по одному адресу: | |||||
| Ф.И.О. | Год рож дения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работаю- щий пенсионер, пенси- онер по возрасту, пен- сионер по инвалиднос- ти, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 15 лет |
| Заявитель | |||||
В таблице указываются запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
| Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью: | ||||||
| № п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес., предшествующих месяцу обращения (руб.) | |||
| 1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. – указать их вид) | ||||||
| 3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. – указать их вид) | ||||||
| 4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) | |||||
| Государственные пенсии | ||||||
| ЕДВ | ||||||
| Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) | ||||||
| Полученные алименты | ||||||
| Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
| 5. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие) |
(Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною алименты в сумме ________руб., удержанные по исполнительному листу № __________________от_______________________________________________в пользу__________________
Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв.м; форма собственности: ________________________;
число комнат ________.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
Сведения о недвижимости и ином имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
| Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое, наличие инвалидности):
Заявитель___________________________
Супруг (супруга)_____________________
Дети_______________________________
Другие совместно проживающие родственники_________________
Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной жизненной ситуации (мнение заявителя)______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влияющих на условия выполнения социального контракта, в течение двух недель со дня их наступления.
___________ ____________________ __________
дата) (Ф.И.О.) (подпись)
Отметка о приеме анкеты _________________________________________
Согласие на обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________,
(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в целях предоставления адресной государственной социальной помощи на основании социального
контракта даю согласие Государственному казенному учреждению Нижегородской области
«Управление социальной зашиты населения ______________________» на обработку моих персональных данных, а именно:
-фамилия, имя, отчество;
-пол, возраст;
-дата и место рождения;
-паспортные данные;
-адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
-номер телефона (домашний, мобильный);
-данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;
-семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться работодателю для предоставления мне льгот, предусмотренных трудовым и налоговым законодательством;
-сведения об осуществлении трудовой деятельности, профессии, образования;
-СНИЛС;
-ИНН
и на передачу заинтересованным сторонам, участвующим в реализации мероприятий, предусмотренных программой социальной адаптации.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
«___»______________ ____ г.
Субъект персональных данных:
__________________/_________________
(подпись) (Ф.И.О.)