от «___»_____________ 20__ года № _____
Заявка от «____»____________20____года №_________________
Организация, производившая отлов безнадзорного животного____________
________________________________________________________________
Категория животного: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)
Пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)
Порода_____________________ Окрас____________________________
Шерсть (короткая, средняя, длинная) _________________________________
Уши (купированы, некупированы) _____________________________________
Хвост (купирован, некупирован) ______________________________________
Особые приметы__________________________________________________
Идентификационная метка (способ и место нанесения) ____________________
Адрес и описание места отлова ______________________________________
Отловленное безнадзорное животное передано «_____»__________20___г. в
_________________________________________________________________
(наименование пункта временного содержания)
Оформлено ветеринарное свидетельство (справка)
№_______________________
от «_____» _________________ 20__ года
| Передал: Должность, Ф.И.О. работника организации, производившей отлов безнадзорного животного ____________________________ (подпись) «______»_______________20______ | Принял: Должность, Ф.И.О. работника пункта временного содержания ____________________________ (подпись) «______»_______________20______ |
Отметки пункта временного содержания:
| Заполняется ветеринарным специалистом пункта временного содержания | |
| Регистрационный № животного в пункте временного содержания | |
| Дата и номер акта эвтаназии | |
| Дата отбора проб для исследования на лептоспироз | |
| Результат лабораторных исследований на лептоспироз | |
| Дата проведения стерилизации | |
| Дата проведения вакцинации против бешенства | |
| Дата возвращения животного на прежнее место обитания | |
| Подпись ветеринарного специалиста |
Регистрационный № животного в пункте временного содержания
|
|
Приложение № 4
к муниципальному контракту
№ _______
ЖУРНАЛ
Учета и регистрации отловленных безнадзорных животных, в том числе учета умерщвленных безнадзорных животных
| п/п | Дата отлова и доставки в пункт временного содержания, № акта отлова | Место отлова | Вид животного | Пол | Возраст | Окрас | Размер | Другие приметы | Заключение по результатам ветеринарного осмотра |
| Дата передачи животного владельцу или иному лицу, пожелавшему его принять, сведения о лице, принявшем животного из пункта временного содержания | Дата и причина эвтаназии, № ветеринарного заключения | Исследование на лептоспироз (дата отбора проб и результаты лабораторных исследований | Дата проведения стерилизации | Дата проведения вакцинации против бешенства | № идентифика-ционной метки | Дата возвращения животного на прежнее место обитания | Примечание |
Приложение № 5
к муниципальному контракту
№ _______
ЖУРНАЛ
Учета результатов стерилизации безнадзорных животных
| № п/п | Дата отлова и доставки в пункт временного содержания | Место отлова | Дата и результат клинического осмотра | Дата отбора проб для лабораторных исследований | Результат исследований |
| Дата проведения стерилизации | Дата проведения вакцинации против бешенства | Номер идентификационной метки | Дата возвращения животного на прежнее место обитания | Подпись ответственного лица | Примечание |
|
|
Приложение № 6
к муниципальному контракту
№ _______
Заключение о клиническом состоянии
Отловленных безнадзорных животных, подлежащих умерщвлению
(ветеринарное заключение)
«____» ___________ 20___ года №__________
Мною,______________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. ветеринарного специалиста)
в присутствии ________________ _ _______________________________________________,
(должность, Ф.И.О. работника (ов) пункта временного содержания)________________________________________________________________
проведен клинический осмотр безнадзорных животных, отловленных на территории__________________________________________________________________
| № п/п | Вид животного | Дата поступления, № акта отлова | Регистрационный № животного в пункте временного содержания | Клинический диагноз, причина умерщвления безнадзорного животного |
Заключение: вышеперечисленные животные в соответствии со статьей 11 Закона Мурманской области от 13.11.2003 № 432-01-ЗМО «О содержании животных» не подлежат дальнейшему содержанию в пункте временного содержания животных и направляются на умерщвление.
Отметки о проведении умерщвления:
Умерщвлению подвергнуто _______ голов вышеперечисленных в таблице безнадзорных животных «____»_____________20__ года, в том числе:
собак __________ щенков____________ кошек______________ котят_______
Для предварительного отключения сознания применялись лекарственные препараты для ветеринарного применения в дозах, соответствующих наставлению (инструкции) по применению:
|
|
_____________________________________________________________________________
(наименование препарата, номер серии, срок годности)
Для умерщвления применялись лекарственные препараты для ветеринарного применения в дозах, соответствующих наставлению (инструкции) по применению:
_____________________________________________________________________________
(наименование препарата, номер серии, срок годности)
__________ _____________________ _________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
__________ _____________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
На данную партию трупов оформлено ветеринарное свидетельство (справка)
№ ____________________ от «____»________________20__
Приложение № 7
к муниципальному контракту
№ _______
АКТ