ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор:Меньшикова А.В.,
Гр. ОЛД-512
Преподаватель: асс.каф. Коробова
Екатеринбург,
2012г
I.РАССПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)
Общие сведения (паспортные данные):
Ф.И.О.: Мороз Игорь Васильевич
Пол: мужской
Возраст: 49 лет(26.08.1963)
Национальность:русский
Место работы: охранник
Дата госпитализации: 26.11.2012 (поступил в ходе неотложной госпитализации на СМП в 23.00)
Диагноз направившего лечебного учреждения: Острый панкреатит?
Диагноз при поступлении: Хронический рецидивирующий панкреатит
Жалобы (на момент поступления):
Больной жалуется на боли средней интенсивности в эпигастральной области и левом подреберье опоясывающего характера, с иррадиацией в левую лопатку, а также на чувство тяжести в животе, отрыжку, вздутие живота, возникшие и усиливающиеся после приёма жирной и жареной пищи накануне. Также больного беспокоил неустойчивый стул с чередованием периодов запоров и диреи, частота стула-до 3 раз в сутки. Самостоятельно больной принимал но-шпу, без эффекта.
Жалобы на момент курации:
Больной жалуется на чувство тяжести в животе, его вздутие, возникающее после очередного приёма любой пищи (необязательно жирной или жареной), а также на склонность к запорам.
История настоящего заболевания:
Приступ начался 26.12.12, днем, когда больной почувствовал боль в эпигастральной области и левом подреберье средней интенсивности. В дальнейшем боль усиливалась, приняла опоясывающий характер, с иррадикацией в поясницу и левую лопатку. Затем присоединилсь отрыжка, вздутие живота. Появление болей и последующих симптомов больной связывает с приёмом жирной и жареной пищи накануне. Самостоятельно принимал но-шпу, без эффекта. Вечером того же дня больной вызвал бригаду СМП, которой была доставлен в приёмное отделение ГКБ №1. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом хронический рецидивирующий панкреатит, данных за острую абдоминальную патологию не выявлено, показаний к операции нет, по настоящее время ведется динамическое наблюдение.
.
История жизни больного:
1. Пациент родился в городе Екатеринбург, вторым по счёту ребёнком. На момент рождения ребенка родители были здоровы. Со слов больного: туберкулезом, злокачественными новообразованиями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагическими диатезами, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями – мать и отец не болели. Провёл детство, рос и развивался в нормальных условиях, начал учиться в возрасте 7 лет, окончил 11 классов общеобразовательной школы. После школы закончил политехнический колледж. Больной начал работать в возрасте 20 лет, профессиональные вредности отсутствуют. Больной не помнит какие заболевания он переносил в прошлом (амбулаторной карты нет на руках у больного); Со слов больного: контузий, ранений, нервных и психических расстройств – нет. В 2009 году у больного были обнаружены камни в почках размером от 2-3 мм, которые самостоятельно вышли из организма. В 2004 году у больного была обнаружена киста копчика и проведена операция по её удалению.
2. Аллергоанамнез спокоен: аллергичсеике заболевания и аллергические реакции на пищевые продукты, введение сывороток, медикаментов, укусы насекомых в семье и у пациента отсутствуют.
Привычные интоксикации: курение, употребление алкогольных напитков, наркотических веществ больной отрицает.
3. Эпидемиологический анамнез спокоен: контакта с инфекционными больными не было.
II.ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр больного
Внешний вид пациента соответствует полу и возрасту.
Общее состояние – средней тяжести
Сознание – ясное.
Положение - активное
Самочувствие – удовлетворительное.
Осмотр по частям тела:
Внешний вид больного соответствует его полу и возрасту.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, походка уверенная, осанка нормальная.
Осмотр по частям тела:голова среднего размера обычной формы;
шея средней длины, щитовидная железа не увеличена, грудная клетка переднезадний размер превосходит поперечный, телосложение гиперстеническое.
Кожа и ее дериваты: цвет бледно-розовый, влажность, эластичность нормальная, температура на ощупь нормальная, сыпь на спине в виде пятен, геморрагических явлений не наблюдаю, рубцов нет, наружных опухолей нет. Ногти продольно исчерчены, волосы редкие, наблюдается их поседение.
Видимые слизистые:цвет склер желтушный, носа – бледный, губ – бледно-розовый, полости рта – бледно- розовый, высыпаний на слизистых нет.
Подкожная клетчатка:подкожно-жировой слой нормальный, равномерно распределена, отеков нет, болезненности нет, жировиков и других подкожно-опухолевых образований нет.
Лимфатические узлы:околоушные, подъязычные, затылочные, шейные (передние и задние), надключичные, подмышечные, локтевые, паховые подколенные – не пальпирую; подчелюстные справа – пальпирую: овальной формы, поверхность гладкая, консистенция эластичная, безболезненны, подвижны, кожа над узлами не изменена;
Мышцы: развиты умеренно, симметрично, тонус нормальный, уплотнений и болезненности при ощупывании – нет.
Кости: пропорциональны относительно других частей скелета. Деформаций костей – нет. Грудной кифоз, утолщений ногтевых фаланг и пальцев рук и ног нет, болезненности при пальпации нет, размягчений костей нет.
Суставы: припухлости и изменения конфигурации на симметричных суставах конечностей – нет, изменения местной температуры нет, болезненности нет, кожа над суставами не изменена, суставные концы в норме, надколенник неподвижен, крепитации в движениях нет, ограничений в подвижности нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Состояние верхних дыхательных путей:
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос громкий, низкого тембра. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненность не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки:
Грудная клетка правильной формы. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки выражены хорошо, одинаковы справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 18 в мин. Ритм дыхания правильный.
Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IY ребер спереди: при спокойном дыхании - 102 см., при максимальном вдохе 112 см., при максимальном выдохе - 108 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки - 4 см.
Пальпация грудной клетки
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание не изменено. На ощупь трения плевры и плеска жидкости в плевральной полости нет.
Перкуссия легких:
При сравнительной перкуссии над симметричными участками всей грудной клетки слышен ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
| ПРАВО | ЛЕВО | |
| ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА | ||
| Спереди | 5,5 см. над ключицей | 4,0 см. над ключицей |
| Сзади | на уровне остистого отростка YII шейного позвонка | на 1,0 см. ниже остистого отростка YII шейного ПОЗВОНКА |
| Ширина поля Кренига | 6.0 см | 5,0 см. |
| НИЖНЯЯ ГРАНИЦА | ||
| Окологрудинная линия | 4 м/р | - |
| Среднеключичная линия | 5 м/р | - |
| Передняя подмышечная линия | YI ребро | IX ребро |
| Средняя подмышечная линия | 7 м/р | IX ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | 8 м/р |
| Лопаточная линия | X ребро | 9 м/р |
| Околопозвоночная линия | Уровень остистого отростка X грудного позвонка | Уровень остистого отростка IX грудного позвонка |
| ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ | ||
| Среднеключичная линия | + 2 – 2 = 4 | – |
| Средняя подмышечная линия | + 1,5 – 2 = 3,5 | + 3 – 3 = 6 |
| Лопаточная линия | + 1,5 – 3 = 4,5 | + 4 – 3 = 7 |
Патологических очагов не найдено.
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание. Бронхофония в симметричных точках не изменена.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и крупных сосудов
При осмотре сосудов шеи отмечается выраженная пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена.
Верхушечный толчок невидимый, сердечный толчок отсутствует. Имеет место пульсация брюшной аорты.