Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России)
Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии
И семейной медицины
«Дифференциальная диагностика лихорадки на амбулаторном этапе»
методические указания для студентов по дисциплине
«Поликлиническая терапия»
Тюмень, 2016
Ф. Висмонт: «Лихорадка полезна, как полезен огонь, когда он согревает, а не обжигает». После того как в 1868 г. немецкий клиницист С.R.A. Wunderlich указал на значение измерения температуры тела, термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания. Температура тела - это баланс между образованием тепла в организме (в результате обменных процессов) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно через кожу (90-95%), а также через легкие, с фекалиями и мочой. Термометрия обычно производится в предварительно насухо вытертой подмышечной впадине в течение 5-10 мин не менее 2 раз в сутки в 7 и 17 ч (норма - 36-37˚С). При необходимости измерение температуры тела производят каждые 1-3 ч в течение суток. Температуру также можно измерить в паховой складке, в полости рта (норма - 37,2˚С), ректально (норма - 37,7˚С). При повышении температуры тела наблюдается преимущественное возбуждение симпатической нервной системы (эрготропная перестройка), а при ее снижении - парасимпатической нервной системы (трофотропная перестройка). Отклонение в ЧСС по отношению к температуре используют в качестве вспомогательного диагностического признака. При нормальном их соответствии повышение температуры на 1˚С сопровождается учащением ЧСС на 10-12 в минуту (правило Либермейстера).
Следует различать следующие степени повышения температуры тела:
1) субнормальная (наблюдается у пожилых людей и резко ослабленных людей) - 35-36 ˚С;
2) нормальная - 36-37˚С;
3) субфебрильная - 37-38˚С;
4) умеренно повышенная - 38-39˚С;
5) высокая - 39-40˚С;
6) чрезмерно высокая - выше 40 ˚С, к которой относится, в частности, гиперпиретическая (выше 41˚С), являющаяся неблагоприятным прогностическим признаком.
В некоторых случаях высокая температура тела сопровождается относительно низкой ЧСС. Это явление называется относительной брадикардией и характерно для сальмонеллеза, хламидийных инфекций, риккетсиозов, болезни легионеров, лекарственной лихорадки и симуляции.
Лихорадку могут вызвать вирусы, бактерии, грибы, паразиты и другие агенты. Выделяют «лихорадку неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 недель с температурой тела выше 38˚С и без физикальных данных, указывающих на какую-либо патологию (специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе не требуется, больных госпитализируют в инфекционный стационар).
Лихорадка есть часть метаболических, эндокринных, неврологических и иммунных изменений, вызываемых ИЛ-1, который ранее называли эндогенным пирогеном. ИЛ-1, выделяясь из мононуклеарных макрофагов под влиянием различных антигенов, активирует гипоталамус с последующим избыточным образованием тепла, задержкой теплоотдачи и возникновением лихорадки.
Современное определение лихорадки:
Лихорадка - это повышение температуры тела выше 38 С в результате воздействия пирогенных раздражителей, сопровождающееся нарушением деятельности всех систем организма. В зависимости от суточных колебаний температуры тела различают 6 типов лихорадки.
1) постоянная (febris continua) - суточные колебания не превышают 1 ˚С; характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, пневмонии;
2) послабляющая, или ремиттирующая (febris remittens), - суточные колебания температуры составляют от 1 до 2 ˚С, но температура тела не достигает нормы; характерна при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе;
3) перемежающаяся, или интермиттирующая (febris intermittens), - периоды повышения температуры правильно чередуются с периодами нормы; типична для малярии;
4) истощающая, или гектическая (febris hectica), - суточные колебания составляют 2-4 ˚C и сопровождаются изнуряющим потом; имеет место при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях;
5) обратный тип, или извращенная (febris inversus), - утренняя температура тела выше вечерней; наблюдается при туберкулезе, септических состояниях;
6) неправильная (febris irregularis) - неправильные разнообразные суточные колебания температурной кривой без какой-либо закономерности; возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.
По характеру температурной кривой различают 2 формы лихорадки:
1) возвратная (febris recurens) - отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39-40 ˚С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2-7 сут; типична при возвратном тифе;
2) волнообразная (febris undulans) - характерно постепенное нарастание температуры до высоких цифр и постепенное снижение до субфебрильных или нормальных цифр; возникает при бруцеллезе, лимфогранулематозе.