Лекция 2. Желудочное и дуоденальное содержимое.
Желудочный сок — продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка, имеет сложный неорганический (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органический (представлен веществами белковой и небелковой природы) состав, отличаясь от других пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.
В сутки у человека выделяется около 2–2,5 л сока — бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002–1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и нарушении эвакуации он может приобрести запах за счет остатков забродившей пищи. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (HCl). Отличается также зависимость степени бактерицидности нейтрального или слабощелочного сока от интенсивности желудочного лейкопедеза. Основным энзиматическим процессом в полости желудка является начальный гидролиз белков. В клинической практике чаще всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем: показателей кислотной секреции и активности ферментов; показателей цитопротекции; микробной флоры желудка.
Методы желудочного зондирования
Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:
1. Зондовые:
аспирационный, фракционный;
внутрижелудочной перфузии;
внутрижелудочного титрования;
внутрижелудочной рН-метрии.
2. Беззондовые:
проба с метиленовым синим (проба Сали);
исследования с применением ионообменных смол;
ацидотест;
определение уропепсина;
метод радиотелеметрии;
определение секреции с помощью индикатора конго красного;
тест с азуром А;
определение сывороточных пепсиногенов I группы.
Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии. Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки: мясной бульон; капустный сок; раствор кофеина.
Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Было открыто стимулирующее действие гистамина на секреторную функцию желудка. В настоящее время в клинической практике широко распространены субмаксимальный гистаминовый тест (0,008 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно) и более информативный максимальный гистаминовый тест (0,025 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно). Недостатком гистамина является возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций). Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С-концевого тетрапептида гастрина-пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций.
Аспирационный фракционный метод зондирования желудка. Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель — выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.
Принцип зондирования. Получение чистого желудочного секрета путем активной аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка.
Оборудование:
Тонкий зонд (полая резиновая трубка диаметром 4–5 мм, длиной около 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 см и 70–75 см от слепого конца зонда).
Пробирки.
Штативы для пробирок.
Лоток.
Воронка.
Шприц вместимостью 20 мл, или водоструйный насос стандартной конструкции, или аспирационный вакуум-отсос.
Один из активных стимуляторов желудочной секреции.
Ход зондирования. Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 часа до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.
После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для исследования. Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации — базальная секреция (basal acid output, или ВАО). Потом начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка введением энтерального или парентерального стимулятора, после чего желудочный сок собирают также в течение часа — стимулированная, или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО). Аспирацию базального и стимулированного сока проводят в течение каждых 15 минут первого и второго часа зондирования. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока подвергают физико-химическому исследованию. Всего исследуют 9 порций: порция, полученная натощак, затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования и 4 порции в течение второго часа зондирования.