Санкт-Петербургская государственная
Педиатрическая медицинская академия
Кафедра пропедевтики детских болезней
Мочевыделительная система
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 14
| Фамилия, имя, отчество | ПАВЛОВА ИЛОНА |
| Дата рождения | |
| Возраст | 2 года 9 мес |
| Адрес | |
| Кем направлен | |
| Кем доставлен | |
| Диагноз направления | |
| Диагноз приемного покоя | |
| Фамилия, возраст, место работы матери | Павлова А. С., 23 года, студентка |
| Фамилия, возраст, место работы отца | Павлов С. А., 22 года, студент |
| Поступил | |
| Переведен | |
| Выписан | |
| Исход | |
| Проведено дней | |
| Дежурный врач |
Анамнез жизни
От пятой беременности, протекавшей с токсикозом I половины. Предыдущие беременности закончились м/абортами.
Роды первые, в срок, без особенностей.
Рост при рождении 49 см, вес 2970 гр. Период новорожденности без особенностей. После выписки из родильного дома увезена в деревню к бабушке, поэтому контроля развития не было. Со слов держит голову с 1,5 месяцев, сидит с 6 месяцев, самостоятельно встает с 11 месяцев, ходит с 1 года 3 месяцев. Искусственное вскармливание с рождения. На первом году жизни не болела.
С 2 лет живет с родителями. Перенесла псевдотуберкулез (2 года 1 месяц), двухстороннюю пневмонию (2 года 4 месяца).
Контакт с туберкулезным больным отрицает.
Неорганизованна. Днем находится с приходящей няней.
Наследственность: бабушка по линии отца умерла от почечной патологии, дед по линии отца страдает сахарным диабетом, остеохондрозом.
Жалобы при поступлении
Жалобы на вялость, слабость, отсутствие аппетита, высокую температуру, боли в животе не связанные с приемом пищи, купирующиеся «теплом».
Анамнез болезни
Больна неделю. Заболевание началось после охлаждения. Высокая температура до 38,9 0С, плохо купирующаяся дачей жаропонижающих, беспокойство. Боли в животе, частые, болезненные мочеиспускания. На фоне высокой температуры неоднократно рвота остатками пищи. Лечились самостоятельно антибиотиками. Ребенок получал большие дозы гентамицина в/м и цефалоспорина ч/рот. Сегодня состояние с ухудшением, девочка «осунулась», стала вялой, бледной, много и часто пила. Врачом скорой помощи направлена на госпитализацию.
Объективное исследование
Состояние средней тяжести. Температура 38,5 0С, вялая, адинамичная. Бледность кожных покровов, особенно лица, «синие круги» под глазами. Зев без катаральных явлений. На слизистой полости рта элементы стоматита. Пульс симметричен, аритмичен, 132 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены без нарушения соотношения тонов. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Над легкими ясный легочный звук, пуэрильное дыхание, проводится во все отделы. Живот слегка запавший, не доступен глубокой пальпации из-за болевой реакции. Пропальпировать почки не удалось из-за болевой реакции. Пальпация мочеточниковых точек дает болевую реакцию. Стул до 3 раз в сутки, разжиженный, без патологических примесей. Сегодня в течение дня мало пила и мало мочилась.
Антропометрия. Длина тела 78 см, масса тела 11 кг, окружность грудной клетки 52 см, окружность головы 49 см.
Психомоторное развитие. Называет, но самостоятельно не использует 4 основных цвета, хорошо ходит, меняя направление, бегает, «танцует» под музыку. Пользуется приставным шагом. Самостоятельно играет кубиками, собирает пирамидку. Употребляет простые предложения, задает много вопросов. Самостоятельно раздевается, с помощью взрослого одевается. Начальные гигиенические навыки.
Ваш предполагаемый синдромный диагноз. План обследования.
Общий анализ мочи № 1
| Цвет | с/желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Реакция | кислая |
| Оптическая плотность | |
| Белок | 0,66 г/л |
| Глюкоза | — |
| Кетоновые тела | — |
| Эпителий | |
| плоский | 20–22 п/зр |
| переходный | — |
| цилиндрический | — |
| кубический | — |
| Лейкоциты | все п/зр |
| Эритроциты | 4–6 п/зр |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | 1–2 п/зр |
| зернистые | 6–8 п/зр |
| восковидные | — |
| Слизь | + |
| Соли | оксалаты +++ |
| Бактерии | +++ |
Общий анализ мочи № 2
| Цвет | Желтая |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | кислая |
| Оптическая плотность | |
| Белок | 0,132 г/л |
| Глюкоза | — |
| Кетоновые тела | — |
| Эпителий | |
| плоский | 1–2 п/зр |
| переходный | — |
| цилиндрический | — |
| кубический | — |
| Лейкоциты | 10–15 п/зр |
| Эритроциты | 1–2 п/зр |
| Цилиндры | |
| гиалиновые | — |
| зернистые | — |
| восковидные | — |
| Слизь | + |
| Соли | Оксалаты + |
| Бактерии | + |
Проба Аддиса–Каковского № 1
| Лейкоциты | 12,2 х106 /сутки |
| Эритроциты | 1,1 х106 / сутки |
| Цилиндры | 95 000 / сутки |
Проба Аддиса–Каковского № 2
| Лейкоциты | 2,1 х106 / сутки |
| Эритроциты | 0,7 х106 / сутки |
| Цилиндры | 30 000 / сутки |
Биохимический анализ крови
| Креатинин | 0,26 ммоль/л (до 0,1) |
| Мочевина | 9,9 ммоль/л (2,0–8,3) |
| Общий белок | 65,5 г/л (65–85) |
| альбумины | 55% (53–65) |
| α1 глобулины | 8% (3–6) |
| α2 глобулины | 13% (6–12) |
| β глобулины | 10% (5–17) |
| γ глобулины | 14% (12–18) |
| Калий | 5,3 ммоль/л (3,5–5,5) |
| Натрий | 152 ммоль/л (135–150) |
| Кальций | 1,9 ммоль/л (2,2–3,0) |
| Фосфор | 2,4 ммоль/л (1,4–1,8) |
| Хлор | 85 ммоль/л (95–110) |
Клинический анализ крови
| Гемоглобин | 120 г/л |
| Эритроциты | 4,1х1012/л |
| Тромбоциты | |
| Лейкоциты | 15,9х109/л |
| Нейтрофилы | |
| п/ядерные | 9% |
| с/ядерные | 61% |
| Эозинофилы | 2% |
| Лимфоциты | 22% |
| Моноциты | 6% |
| СОЭ | 42 мм/ч |
Суточная моча на белок
| Диурез за сутки | 750 мл |
| Белок | 89 мг |
Проба Реберга. Суточный диурез 700 мл, Креатинин крови 0,26 ммоль/л, Креатинин мочи 5,8 ммоль/24, Клубочковая фильтрация 38,31 мл/мин х 1,73 м2, Реабсорбция воды 95,52 %.
Посев мочи. E. coli, ОМЧ 5х108.
Посев кала. Патогенная кишечная, тифо, паратифозная, сальмонелезная группа не выявлена.
УЗИ почек, мочевого пузыря. Положение типичное. Почки уменьшены в размерах, контур неровный. Паренхима неравномерно истончена. Рубцово-деформирующие изменения чашечно-лоханочной системы. Лоханка и чашечки расширены. Лоцируется расширенный мочеточник (до 1,5 см), с изгибами. В мочевом пузыре отчетливо видны устья мочеточников, 3 х 4 мм, не сокращаются.
Внутривенная урография. Почки уменьшены в размерах, имеют неровный контур, с глубокими западениями. Паренхима неравномерно истончена, больше в области полюсов. Чашечно-лоханочная система с обеих сторон расширена, деформирована. Отток контраста на 5’, 10’, 20’ затруднен. Широкие, извитые мочеточники. Теней конкрементов не определяется. Мочевой пузырь правильной формы, с четкими контурами.
Микционная цистоуретрография. Определяется двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс, III степени.