Лекция
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. Развитию отморожения способствуют повышенная влажность, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения, вызванные истощением, авитаминозом, утомлением, анемией, изменениями сосудов, сдавлением. Более 90% всех отморожений локализуется на конечностях, в подавляющем большинстве поражаются пальцы стоп.
Классификация отморожений
Выделяют четыре степени отморожения.
I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Цвет кожи темно-синий или багрово-красный. Некроза нет. Иногда наблюдается незначительное шелушение эпидермиса. В дальнейшем остается повышенная чувствительность отмороженных участков к холоду.
II степень - образование пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Содержимое пузырей прозрачное, с геморрагическим оттенком, консистенция его иногда желеобразная. Заживление без грануляций и рубцов.
III степень – некроз всей толщи кожи вместе с ростковым слоем эпидермиса и глубжележащих мягких тканей. Заживление с образованием грануляций и рубцов.
IV степень – некроз мягких тканей и костей. Продолжительность заживления до 1 года, образование обширных рубцов и ампутационных культей.
Диагностика степени отморожения очень трудна. Более чем в 70% наблюдений вначале ставят диагноз более легкой степени (I и II), а при последующем течении процесса выявляется отморожение III или даже IV степени.
При действии низких температур решающее значение приобретает экспозиция, т.е. время действия температуры.
Отморожения могут наступать и при температуре выше 00 С (1-50С), особенно если она сочетается с высокой влажностью. Отморожение стоп, развивающееся у солдат в окопах на войне до наступления морозов, получило название «траншейная стопа».
Нарушение кровообращения является первым, главным и длительно удерживающимся симптомом поражения тканей холодом. При отморожении конечностей основные артериальные стволы запустевают, трофика тканей нарушается.
Клиническая картина отморожения зависит от глубины поражения и присоединения возможных осложнений. В течении отморожений различают периоды дореактивный (скрытый) и реактивный, который начинается после согревания отмороженных тканей.
Дореактивный период. Пациент испытывает ощущение холода, покалывание и жжение в области поражения. Затем чувствительность полностью пропадает. Иногда посторонние люди сообщают пострадавшему об отморожении, наблюдая характерный белый цвет кожи. Определить степень отморожения (то есть глубину некроза) в этот период невозможно, но чем дольше он длится, тем больше поражаются ткани. Длительность скрытого периода может быть от нескольких часов до суток.
Реактивный период. По мере согревания тканей пациент начинает испытывать в пораженных участках боль, иногда очень сильную. Появляется цианоз кожи, нарастает отек, нарушается чувствительность (гиперчувствительность, чувство одеревенелости, ползания мурашек, жара или холода). Выделяют ранний (до 5 суток) реактивный период и поздний (после 5 суток).
I степень - отморожение проявляется умеренной гиперемией и отеком кожи, болями и чувством жжения. Скрытый период несколько часов, восстановление наступает к 5-6 дню.
II степень - отморожение в реактивном периоде проявляется гиперемией и отеком кожи с образованием пузырей, заполненных серозной жидкостью. Выражены боли, нарушения чувствительности в виде парестезий. Восстановление наступает через 2-3 недели.
III степень отморожения: гиперемия кожи с цианотичным оттенком, отек, пузыри с геморрагическим содержимым, очаги некроза. Через 2-3 недели после отторжения некротических тканей появляются грануляции, и через 1-2 месяца при небольших по площади поражениях формируется рубец. При обширных поражениях показана пластика кожи.
IV степень - местные изменения выражаются в развитии сухой или влажной гангрены. Через 1,5-2 месяца возможна самоампутация.
Диагностика степени отморожения возможна лишь в реактивный период, но существуют определенные трудности, связанные с сосудистым фактором, поэтому используются специальные методы диагностики, позволяющие уточнить степень нарушения кровообращения.
Границы некротизированных тканей при отморожениях III-IV степени в первые дни определить трудно, они выявляются к 3-4 неделе и окончательно определяются при развитии демаркационной линии.
Профилактика отморожений
Большое значение для профилактики отморожений имеют ношение сухой, свободной обуви, горячее питание. Два основных момента определяют весь комплекс профилактических мероприятий: борьба с влажностью конечностей и с нарушением кровообращения. Большое значение имеют закаливание, тренировка, спортивные упражнения, свободная теплая одежда.
Первая помощь и лечение при отморожениях
Своевременное и правильное оказание первой помощи позволяет уменьшить зону некротических изменений.
1. Устранить действие повреждающего фактора, то есть холода (доставка пациента в теплое помещение).
2. Согреть отмороженные части тела, соблюдая при этом следующие условия:
а) согревание проводить постепенно, начиная с температуры воды, равной комнатной, доведя ее до 36°С в течение 1-2 часов. Если сразу начать согревать конечность в горячей воде, это может привести к тромбозу спазмированных сосудов и увеличить глубину некроза. Отогревание у печки, батареи центрального отопления, у костра также приводит к развитию глубоких повреждений, так как ткани прогреваются неравномерно. Нельзя использовать грелки;
б) для согревания и улучшения кровообращения можно использовать бережное растирание поврежденного участка спиртом, водкой, или чистым сухими руками. Затем наложить сухую асептическую повязку и утеплить ее термоизолирующей повязкой. Нельзя растирать снегом (микротравмы);
в) переодеть пациента в сухую теплую одежду, дать горячее питье, укрыть теплым одеялом;
г) при оказании первой доврачебной и врачебной помощи для улучшения кровообращения используют спазмолитики (но-шпа, реополиглюкин, папаверин), дезагреганты (трентал, аспирин), как можно раньше необходимо вводить гепарин, при появлении болей применяют анальгетики.
Эти же средства используют при лечении в дореактивный период, но на практике пациенты чаще обращаются за помощью уже при развитии реактивного периода.
Обязательно проводится экстренная профилактика столбняка (как и при ожогах), проводят футлярную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому.
Пациент до окончания скрытого периода должен находиться в теплом помещении. Его укрывают теплым одеялом, дают горячее питье, небольшие дозы алкоголя, горячую пищу.
При развитии шока начинают противошоковую терапию по общим принципам, вплоть до проведения реанимационных мероприятий.
Назначаются антибиотики и проводится симптоматическая терапия.
Лечение в реактивном периоде также делят на общее и местное.
Продолжается общее согревание пациента. Температура воздуха в палате должна быть 34-350С.
Применяют антикоагулянты (гепарин), фибринолитики (фибринолизин), спазмолитики (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота), дезагреганты (трентал, аспирин), средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин), при развитии токсемии и септикотоксемии проводят дезинтоксикационную терапию, используют препараты крови, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы.
Целенаправленная терапия местных проявлений начинается по окончании скрытого периода, когда становится возможным установить степень отморожения.
При отморожении I степени пораженную кожу смазывают 5% спиртовым раствором танина или спиртом, накладывают асептическую повязку. Рекомендуют держать ногу в тепле. Применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО, электросветовые ванны и др.).
При отморожениях II степени повторяют футлярную новокаиновую блокаду по А.В. Вишневскому, в условиях строгой асептики подрезают у основания пузыри, пунктируют их или удаляют. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками или сухие асептические повязки. Применяют физиотерапевтическое лечение, лечебную физкультуру для профилактики контрактур. Обязательно назначают антибиотики.
При отморожениях III степени удаляют пузыри. При наличии некрозов используют повязки с протеолитическими ферментами, следя за тем, чтобы они не попали на здоровую кожу. Перевязки делают через 2-3 дня, удаляя при этом некротические ткани.
После очищения ран при появлении грануляций переходят на мазевые повязки.
Некротомию проводят на 5-6 день. Это способствует быстрейшей мумификации и отторжению некротических тканей. При отморожениях IV степени применяют такое же лечение, как и при отморожениях III степени. Некрэктомия выполняется на 2-3 неделе, отступя на 1-2 см от демаркационной линии с вычленением суставов пальцев, кисти или стопы. Ампутацию выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. Восстановительные и реконструктивные операции направлены на закрытие незаживших гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических и функциональных дефектов.
Замерзание (общее охлаждение) начинается при снижении температуры тела до 34°С. При температуре тела 34-31°С изменения в центральной нервной системе и системе кровообращения носят обратимый характер. При дальнейшем понижении температуры (31-29°С) нарастает угнетение функции нервной системы, развивается ступор. Если температура тела становится ниже 29°С, наступают судороги, окоченение, что приводит к смерти.
Клиническая смерть наступает при температуре тела 24°С, когда блокируется дыхательный центр.
Необходимо помнить, что при замерзании продолжительность клинической смерти с возможностью успешной реанимации превосходит обычную (5-6 минут) и зависит от температуры тела и окружающей среды.
Химические ожоги возникают при попадании на кожу или после принятия внутрь различных агрессивных химических веществ (щелочей, кислот, солей некоторых тяжелых металлов (нитрат серебра, сульфат цинка и др.), токсических газов (иприт)).
Кислоты и соли тяжелых металлов вызывают свертывание белков (коагуляция) и обезвоживание (дегидратация) тканей, вследствие чего развивается коагуляционный некроз. В результате действия кислоты струп образуется сразу, он плотный, резко отграничен, тесно связан с подлежащими тканями, предотвращает действие кислоты на глубже расположенные ткани. Цвет кожи зависит от вида кислоты. В случае действия серной кислоты струп сначала имеет белый цвет, затем темнеет. Действие азотной кислоты приводит к образованию корки желтого цвета. Вследствие ожога соляной кислотой образуется струп желто-коричневого цвета.
Щелочи растворяют белки и омышяют жиры, в результате чего возникает глубокое поражение тканей с образованием белого мягкого струпа, наступает так называемый колликвационный некроз тканей. Струп, образовавшийся в результате ожога щелочами хрупкий, рыхлый, мягкий, без четко выраженных краев. Он не препятствует проникновению щелочи в более глубокие слои кожи.
Клиническая картина.
В отличие от термических ожогов, химические ожоги II степени не вызывают образования пузырей. Ожоговая поверхность имеет четко ограниченный вид. В клинической картине преобладающее место занимают местные изменения и интоксикация. Интоксикация обусловлена всасыванием из обожженной поверхности токсических веществ. Тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией.
При ожогах I степени больные жалуются на боль, жжение в ране. При осмотре места ожога наблюдается ограниченная гиперемия с незначительным отеком кожи. Чувствительность кожи сохранена.
При ожогах II степени наблюдается поверхностный струп. Он очень тонкий, легко собирается в складку.
Ожоги I и II степени - поверхностные
При глубоких ожогах III и IV степени струп толстый, его невозможно взять в складку. Он неподвижен. При ожогах III степени некротизируются все слои кожи. При ожогах IV степени - кожа и подлежащие ткани до костей. Глубину ожога в этом случае можно определить на 3-4 неделе, когда отпадает ожоговый струп.
Неотложная помощь при химическом ожоге предусматривает раннее (в первые секунды и минуты) удаление химического вещества. Эффективно - промыть струей воды (15 минут). После промывания можно провести нейтрализацию химического вещества (кислоты - 2% раствором соды, щелочи - 2% раствором уксусной или лимонной кислоты).
Ожоги негашеной известью смывать водой нельзя. Для этого используют масло проводят механическое удаление кусочков извести.
При ожогах фосфором нужно помнить, что на воздухе фосфор самовоспламеняется, поэтому пораженный участок надо погрузить под воду и пинцетом удалять частицы фосфора. Затем на ожоговую поверхность накладывают повязку с 5% раствором сульфата меди (медный купорос)
После удаления химического вещества на обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Пострадавшего госпитализируют в хирургическое или ожоговое отделение. Необходимо обезболить пациента.
Лечение проводят, как при термических ожогах.
Электротравма - это поражение организма человека техническим или атмосферным электричеством.
Тяжесть электротравмы зависит от напряжения и силы тока, времени контакта, площади контакта, физического состояния организма и особенностей внешней среды.
Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А - смертельна).
Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопротивлением они обладают (кровеносные сосуды и мышцы). Кожа, особенно сухая, обладает максимальным сопротивлением. Наибольшие изменения наблюдаются в месте входа и выхода тока - «знаки тока».
Необходимо учитывать путь тока через тело - «петля тока». Опасны петли тока от одной руки к другой или от руки к ногам, когда в зону высокого напряжения тока попадают сердце и головной мозг.
Клиника
Различают общие поражения электрическим током (электротравма) и местные (электроожоги).
Различают четыре степени электротравмы:
I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания; II степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания; III степень - судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением функции сердечно-сосудистой системы; IV степень - клиническая смерть.
В клинической картине обычно отмечается брадикардия, пульс напряжен, тоны сердца глухие, могут быть нарушения ритма. При тяжелых поражениях развивается фибрилляция сердца с прекращением кровообращения.
Спазм мышц гортани и дыхательной мускулатуры вызывает нарушение ритма и глубины дыхания вплоть до асфиксии.
Судорожные сокращения мышц могут привести к их разрывам, а также к отрывным и компрессионным переломам костей.
Нарушения центральной нервной системы проявляются в разбитости, головокружении, усталости, нарушении зрения, иногда в возбуждении. Может быть потеря сознания. В позднем периоде возможно поражение печени и почек.
Смерть может наступать при фибрилляции желудочков и остановке дыхания. Это может произойти и через несколько часов после травмы.
Иногда при электротравме развивается «мнимая смерть» - состояние, напоминающее клиническую смерть по наблюдаемым симптомам, но при котором может быть обратное развитие этих симптомов, даже через довольно длительный промежуток времени. Поэтому при электротравме проводят реанимационные мероприятия вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.
Особенности электроожогов:
- глубокое поражение тканей вплоть до кости (III-IV степени);
- выглядят желтовато-бурыми или белесоватыми пятнами обычно округлой формы, края приподняты, в центре вдавление, иногда форма может быть линейная;
- как правило, безболезненны;
- ткани, расположенные вблизи участка поражения, резко отечны в связи с расстройством крово- и лимфообращения;
- несоответствие видимой поверхности ожога и объема поражения (ткани, расположенные под кожей, гибнут на большем протяжении, чем кожа);
- появление поздних кровотечений через 2-3 недели после электротравмы вследствие поражения кровеносных сосудов и вторичных артериальных кровотечений после отторжения некротических тканей. Об угрозе этих осложнений медицинская сестра должна помнить и постоянно быть готовой к ликвидации этих осложнений.
При поражении молнией образуются знаки молнии - древовидные разветвления и полосы гиперемии на коже. Они исчезают через несколько дней.
Первая помощь при электротравме
Как можно быстрее необходимо освободить пострадавшего от действия тока. Если возможно, разомкнуть цепь, выключив рубильник или выключатель. Если это невозможно, необходимо использовать другие способы. При этом принимаются специальные меры, чтобы под напряжение не попал человек, оказывающий помощь. Для размыкания цепи надо воспользоваться сухой палкой, топором или щипцами с сухими, не проводящими ток, ручками. Пересекать провода надо отдельно и на разном уровне. Изоляцию спасающего от земли обеспечивают подложенные под ноги сухие доски, резиновые изделия (коврик, резиновая обувь).
После освобождения от действия тока, если пациент в сознании, надо успокоить его, уложить, дать теплое питье и сразу же транспортировать в реанимационное отделение. В процессе транспортировки необходимо контролировать состояние пациента: следить за дыханием, пульсом, измерять артериальное давление.
При отсутствии дыхания и сердечной деятельности искусственная вентиляция и непрямой массаж сердца проводятся на месте происшествия. Если в течение 2-3 минут нет эффекта, бригадой скорой помощи используется дефибриллятор, производится интубация трахеи и перевод на управляемое дыхание. Реанимационные мероприятия проводят на всем пути следования в стационар.
После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за пациентом. При развитии шока проводится противошоковая терапия (обезболивание, переливание кровезаменителей, сердечные препараты, оксигенотерапия). Местное лечение электротравмы проводится в соответствии с глубиной и характером повреждений по принципу лечения ожоговых ран. При поражении молнией реанимационные мероприятия аналогичны проведенным выше. Следует подчеркнуть необоснованность помощи пострадавшим от молнии путем закапывания их в землю, при этом лишь теряется время, необходимое для оживления.
Уход за пациентами с термическими поражениями
Пациенты с термическими поражениями должны содержаться в палатах с температурой воздуха до 25°С при ожогах и до 34°С при отморожениях, так как они теряют много тепла. В то же время палата должна постоянно проветриваться, поскольку обильное отделяемое из ран имеет неприятных запах. Каждые 3 часа палату кварцуют. Кровать должна быть расположена так, чтобы к пациенту можно было подойти со всех сторон.
Так как пациенты теряют много жидкости, они постоянно испытывают жажду, поэтому их необходимо часто и обильно поить (водой, соками, чаем), несмотря на проводимую инфузионную терапию. Большие потери белка компенсируют высококалорийной пищей, содержащей белок: мясо, рыба, яйца, творог, молочно-кислые продукты; витамины, овощи, фрукты. Кормить пациентов необходимо каждые 3 часа теплой пищей.
Дополняют питание парентеральное введение белков, углеводов, жировых эмульсий, витаминов.
Однако, учитывая ограниченные пищеварительные возможности, плохой аппетит, а иногда отказ пациента от приема пищи, в тяжелом ожоговом истощении вводят питательные вещества в желудочно-кишечный тракт через зонд - зондовое питание.
Для этого через нос вводят в желудок или 12-перстную кишку тонкий резиновый или пластиковый зонд и медленно, лучше капельно, вливают через него специальные питательные смеси. При химических ожогах пищевода приходится кормить пациента через гастростому. Необходимо тщательно наблюдать за состоянием кожи вокруг гастростомы, регулярно делать перевязки для предупреждения мацерации кожи. Гигиенический режим у пациентов с термическими поражениями должен выполняться очень тщательно, так как их нужно оберегать от вторичной инфекции. Смена белья несколько раз в день по мере загрязнения, тщательный туалет ротовой полости, наружных половых органов, строжайшая асептика при смене повязок. При обслуживании такого пациента надо всегда надевать маску, перчатки, при перемене повязки использовать инструменты. Важно соблюдать очередность повязок.
Так как перевязки очень болезненны, для уменьшения болей при снятии нижних слоев повязок применяют местные и общие ванны из теплого слабого раствора марганцевокислого калия и инъекции наркотических анальгетиков. Если перевязка обширная, она проводится под общим наркозом.
Медицинская сестра должна быть особенно бдительной при выполнении назначений врача по даче наркотических веществ и их хранению. Если для лечения ран с целью очищения от некротических масс применяются повязки с протеолитическими мазями, медицинская сестра следит, чтобы эти лекарственные средства не попали на здоровую кожу.
У пациентов с термическими поражениями нередко возникают опасные легочные осложнения, для профилактики и лечения которых важны глубокое дыхание, освобождение дыхательных путей от слизи (откашливание), профилактика застойных явлений в легких. Дыхательная гимнастика, частая перемена положения в постели, свежий воздух в помещении, своевременная смена влажного белья, оксигенотерапия - весьма эффективные меры профилактики и лечения пневмонии.
Очень важно следить за физиологическими отправлениями пациентов -строгий учет диуреза, при необходимости очистительные клизмы.
Для лечения пациентов с термическими поражениями применяется массивная инфузионная терапия, трансфузии крови, плазмы, препаратов крови. При этом медицинская сестра осуществляет подготовку к этим процедурам, тщательно наблюдает за состоянием пациентов во время инфузий (температура тела, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, жалобы, окраска кожных покровов, учет диуреза) с отметкой в листе наблюдений. При появлении признаков осложнений немедленно прекращает введение препарата и сообщает врачу. Такое же тщательное наблюдение медицинская сестра осуществляет и после трансфузий.
После операции кожной пластики необходимо особенно бережное отношение к участкам трансплантации с тем, чтобы не сдвинуть нежный лоскут, не надавить на него. Донорские участки (с которых брали кожу) следует оберегать от инфицирования. При обширных термических повреждениях, захватывающих суставы, образование грубых рубцов ведет к тугоподвижности. Медицинская сестра должна терпеливо объяснять пациенту, что необходимые меры профилактики этого осложнения заключаются в строгом соблюдении физиологического положения конечности, для чего производит их иммобилизацию, занимается с пациентом лечебной физкультурой.
При отморожениях, кроме опасности проникновения в организм возбудителей столбняка, существует опасность развития газовой гангрены. Поэтому, кроме экстренной профилактики столбняка, при значительном загрязнении раны необходимо вводить и противогангренозную сыворотку.
При уходе за пациентом с электротравмами медицинская сестра должна помнить об угрозе развития поздних и вторичных артериальных кровотечений.
Таким образом, сестринский уход во многом предопределяет судьбу пациента.