Десятого января 2020 года на сайте Доктор на работе была опубликована история болезни молодого еще человека, у которого многие годы возникают периоды повышения температуры до 40 С, сопровождаемыми сильными мышечными болями. Все анализы крови и прочие исследования в это время оказываются нормальными. Загадочного пациента многократно и безрезультатно обследовали в различных авторитетных клиниках. Неэффективными оказывались всевозможные лекарства. По словам больного, все обследования и все методы лечения стоили ему уже двух легковых машин. Я решил было выступить со своим мнением – оставить в покое больного и его кошелек, тем более, что общее состояние остается много лет вполне удовлетворительным. Но затем я решил не дразнить гусей. Однако сегодня попалась мне статья знаменитейшего американского кардиолога Бернарда Лауна, написанная лет 10 назад. Его позиция удивительным образом совпала с моими мыслями.
Для коллег, незнакомых с этой незаурядной личностью, привожу краткие сведения о нем. Он первый в мире оказался от режима строжайшего постельного покоя после инфаркта миокарда, чем резко уменьшил послеинфарктную смертность; он первый доказал экспериментально, что увеличение токсичности дигиталиса во вторую половину прошлого века связано с широким использованием мочегонных, которые вместе с водой вымывают из крови калий. Он изобрел дефибриллятор на постоянном токе и кардиовертер. Он обнаружил противоаритмические свойства лидокаина и внедрил это лекарство в кардиологическую практику. Результатом его исследований стали многие новшества в медицине, в частности, создание коронарных отделений в больницах. Его работы сделали возможными и безопасными современную кардиохирургию. В 1985 г. Лаун получил Нобелевскую премию мира совместно с советским кардиологом Евгением Чазовым за создание ими организации «Врачи мира за предотвращение атомной войны». В настоящее время Лауну 98 лет (данные на 15января 2020 года). Выйдя на пенсию, он открыл свой личный блог в интернете (Dr. Bernard Lown’s Personal Blog), в котором он публикует свои интереснейшие эссе – размышления по разным вопросам медицины.
Ниже следует мой перевод его статьи, которую он опубликовал 21 мая 2009 года (когда ему было 89 лет) в своем персональном блоге. В оригинале статья названа «Смертельная схватка с медицинской технологией».
В первый раз я встретил Эда К. после того, как он умер, - так, во всяком случае, мне тогда показалось. Именно тогда началось это наблюдение, которое окончилось столь же необычно, как и началось.
Тоскливый зимний день тянулся без конца. Я расшифровывал электрокардиограммы для госпиталя имени Петера Бент Бригама, в котором в начале 1950-х годов я трудился аспирантом у знаменитого кардиолога С.А.Левайна. Трехмесячная ротация казалось мне ужасно скучной. Вдруг из коридора вбежала, задыхаясь, медицинская сестра. Она сообщила, что у мистера К. «окончательно остановилось сердце».
«Скорее, воскликнула она. Я не могла найти дежурного врача». «В чем дело, и кто этот мистер К?» - спросил я на бегу. Сестра казалась занятой чем-то более важным, и не сочла нужным удовлетворить мое любопытство.
Подбежав к кровати, я увидел пожилого человека, который, судя по всем признакам, был мертв. Он не дышал, кожа начала уже синеть, конечности потеряли тонус и были вялыми, зрачки расширенными, изо рта выступила пена. Кардиограф продолжал работать, но он писал прямую линию, что указывало на остановку сердца.
Итак, мистер К. покинул долину жизни. Когда остановившееся сердце показывает на ЭКГ прямую линию, это значит, что вся электрическая активность сердца прекратилась. Даже сегодня, при всех новейших методах, реанимация в таких случаях обычно оказывается тщетной. Надо напомнить, что событие, о котором я рассказываю, случилось до того, как Коувенховен в университете Джонса Гопкинса продемонстрировал эффективность наружного сдавливания грудной клетки (массажа сердца). Кроме того, наш госпиталь еще не обладал наружным дефибриллятором на постоянно токе, который только лишь начал входить в моду. Так что такие пациенты погибали преждевременно, часто без видимой причины и не получив спасительного энергичного лечения.
«Сколько длится остановка сердца?» - спросил я медсестру, чтобы решить, стоит ли пытаться сделать что-нибудь. Она открыла электрокардиограф, взглянула на неиспользованный еще рулон бумаги и сказала, что этот конечный эпизод начался четыре с половиной минуты назад. Она добавила, что к тому времени, когда она заправила очередной рулон бумаги, у мистера К. произошло уже четыре остановки сердца. Каждая из них длилась менее 30 секунд и прекращалась самостоятельно. Когда в этот раз остановка не прекратилась, она оставила электрокардиограф включённым и бросилась искать врача. Каждый рулон рассчитан на пять минут, и уже было использовано примерно 90%. Такая длительная остановка сердца может привести к необратимым изменениям головного мозга.
Разглядев ЭКГ более внимательно, я с удивлением увидел крохотные, еле заметные зубчики, которые регулярно появлялись на кардиограмме с частотой около 280 в минуту. Они исходили из верхних отделов сердца, из предсердий. Это явление называют трепетанием предсердий. Обычно желудочки реагируют на половину волн трепетания. У мистера К. эти быстрые вспышки электрической активности были полностью блокированы и не достигали желудочков.
Поскольку у мистера К., несмотря на безнадежную клиническую картину, всё-таки еще теплилась жизнь, я с отважным безрассудством решился сделать то, что тогда было в моде – сделать инъекцию адреналина прямо в сердце. Как только длинная игла прошла сквозь грудную клетку и коснулась сердца, желудочки самостоятельно сократились. За этим последовало еще несколько нерегулярных сокращений, а после того, как адреналин был введен, сердце стало сокращаться с частотой примерно 30 ударов в минуту. Удивительно, но даже такой медленный ритм смог поддерживать давление крови на вполне достаточно уровне. Больного перевели в моё отделение, и я не отходил от него.
Я узнал, что в последние несколько месяцев у К. возникали кратковременные потери сознания вследствие полной блокады сердца. Это опасное для жизни состояние нередко бывает у пожилых людей. Теперь оно легко излечивается имплантацией водителя ритма. Возникает оно, если нарушается распространение электрического сигнала по сердцу. В норме этот сигнал возникает в специальном водителе ритма – пучке особых нервных клеток, называемых синусовым узлом, который расположен в правом предсердии. Этот узел имеет необычную способность генерировать как часы 60 – 80 и более сокращений сердца в минуту на протяжении всей жизни. Особые нервные волокна как электрические провода соединяют синусовый узел с желудочками сердца, которые благодаря этому ритмично сокращаются и, таким образом, обеспечивают продвижение крови по организму. У мистера К. этот проводящий путь был прерван. Он отчаянно нуждался в искусственном водителе ритма, но таковой еще не был изобретен. Даже наружный водитель ритма был предложен доктором Полем Золлем (Dr. Paul Zoll) лишь пять лет спустя. Поскольку у К. имелась полная поперечная блокада блокада, то сердце его сокращалось всего 28 -32 раза в минуту и не могло ускорить сокращения при физической нагрузке или при эмоциональном возбуждении.
Чудом было даже то, что К. был жив. Но затем последовали новые чудеса. Примерно через 48 часов он стал реагировать на болезненные стимулы. Спустя неделю он пришел в сознание, хотя и был спутан. Я был поражен, что у него не возникло необратимых мозговых нарушений, хотя эффективного кровообращения не было на протяжении примерно 10 минут. Спустя еще неделю К. полностью пришел в себя, и члены его семьи не могли обнаружить каких-либо изменений в его памяти, мышлении или в самой личности.
Мистеру К., которого я стал называть просто Эд, было под 70, и он ни разу в жизни не взял отпуск по болезни. Это был жизнерадостный пенсионер. Раньше он работал продавцом в магазине детской одежды. Он излучал приветливость и добродушие, потому что всю жизнь он старался угодить клиентам: ведь каждый из них может стать покупателем! Он был скромен, полон здравого смысла и легко вступал в контакт с людьми самого разного сорта. Родился он в бедной семье и окончил только среднюю школу. Его частые еврейские шутки и анекдоты обнаруживали свойственный евреям самокритический склад ума.
Эд был рад, что остался живым. Он, правда, задыхался, если подбегал к трамвайной остановке, но в остальном его ничуть не беспокоило то, что сердце его сокращалось в два раза реже, чем у других людей. Я ожидал, что у него возобновятся приступы потери сознания, но они не повторялись. Спустя несколько лет я перестал тревожиться.
Я попытался ускорить ритм его сердца с помощью эфедрина, лекарства, близкого к адреналину, но вынужден был отказаться от него, потому что он возбуждал сверх меры его нервную систему. Несмотря на мои опасения, К. оставался благополучным. Он поступил в бригаду добровольцев при госпитале и старательно выполнял свои обязанности. Он приходил рано, был всегда бодрым и не считал никакую работу ниже своего достоинства. Он наводил порядок в госпитальной аптеке и в бельевой комнате. Где бы он ни работал, везде возникал порядок и хорошее настроение. Так продолжалось многие годы.
Cердечная блокада ограничивала Эда только психологически. Выражалось это в странной форме бессонницы. Сон был разбит у него на маленькие отрезки по одному часу. Он ставил будильник на час позже. Проснувшись через час, он передвигал его стрелки еще на один час и снова засыпал. Это действие он повторял всю ночь подряд. Если он этого не делал, он не мог заснуть. Эд не оправдывал такую странность. Когда его спрашивали, он объяснял, что таким образом он убеждает себя, что он еще жив. Жена вынуждена была спать в другой комнате. А его семья была так рада, что он по-прежнему с ними, что не обращала внимания на эту «мишугес» или сумасшествие. Эд процветал; у него не было медицинских жалоб, и он не принимал никаких таблеток.
Так прошло двенадцать лет. Однажды, разговаривая в коридоре больницы с ведущим кардиохирургом, я увидел Эда. Он шел в нашу сторону. В нескольких словах я описал его необычную историю. Когда Эд приблизился, я познакомил его с хирургом. Тот сразу же проверил его пульс. «Послушайте, ваше сердце бьется слишком медленно! Я исправлю это». Больше ничего не было сказано, и каждый пошел своей дорогой.
Спустя несколько месяцев мне сообщили, что Эд умер. Оказалось, умер он прямо на операционном столе, когда ему вскрыли грудную клетку, чтобы установить водитель ритма. Производил операцию тот самый хирург, с которым я познакомил Эда в больничном коридоре. Эта краткая встреча стала роковой…
Вспоминая эту последнюю встречу, я испытываю угрызения совести. Я как бы показал доверчивого ягненка льву - соблазнителю. И хотя никому не дано предсказать конечный результат, разве я не мог предвидеть возможные последствия? Где в тот день было моё творческое клиническое воображение? Разве не должен был я заподозрить, что если хирургу показывают пациента с дефектом, который поддается оперативному лечению, то больного обязательно начнут уговаривать подвергнуться этой операции? Каким образом может улучшить состояние пациента без симптомов рискованная операция, чреватая осложнениями, которые могут сделать его инвалидом? Этот человек был вполне благополучен. Стоит ли дополнительно украшать цветущие лилии?
Даже после своей смерти, Эд продолжил совершенствовать мое искусство врачевания. Этот эпизод помог мне уберечь многих пациентов с очень медленным ритмом сердца от имплантации водителя ритма. Я неоднократно воздерживался посылать бессимптомных пациентов на операцию, если не было очевидно, что иначе их жизнь окажется под угрозой. Научные данные исключительно важны, но они не должны противоречить здравому смыслу. В каждой своей встрече с пациентами я пытался выяснить, что в действительности беспокоит человека. Только тогда доктор выполняет свое древнее призвание – быть целителем.
****
Русская пословица «не буди лихо, пока оно тихо» имеет аналоги в других языках. Так, по-английски говорят Don't trouble trouble until trouble troubles you, что значит – не беспокой болезнь, пока она не беспокоит тебя…
Норберт Александрович Магазаник