· Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.
· При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.
· Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):
– признаки ТЭЛА;
– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;
– тромбозы верхней и нижней полой вены;
– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;
– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;
– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;
– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.
· Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.
· При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.
Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.
Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.
|
· Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия (таб. 3) и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа (С, 2+).
· Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.
· Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.
· Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.
· Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
Часто встречающиеся ошибки догоспитального и госпитального этапов:
– госпитализация пациентов с хроническими заболеваниями венозной системы;
– внутримышечное введение препаратов без учета возможности проведения тромболитической терапии.
Таблица 3. Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами | |
ВАРИАНТ 1 (D, 3 – D, 4) | |
Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг далее: подкожно 450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч ИЛИ внутривенно 15 Ед/кг/час | Низкомолекулярные гепарины Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки |
Уровень АЧТВ должен быть в 1,5-2 раза выше нормальных показателей (25-39 с) к концу первых суток! Повтор АЧТВ 1-2 раза в сутки первые 2 дня | |
Варфарин с первых суток лечения в дозе 2,5-7,5 мг в зависимости от массы тела | |
Окончание гепаринотерапии к концу 4-5 суток, если МНО >1,5. | |
Подбор дозы Варфарина (целевой уровень МНО около 2,0) | |
Контроль уровня тромбоцитов и АЧТВ в течение всего периода госпитализации | |
Продолжать приём Варфарина 3 месяца (при наличии наследственных тромбофилий, или высоком риске повторного тромбоза до 6 месяцев и более). | |
Контроль МНО после выписки дважды в неделю на протяжении месяца. При достижении стабильного уровня, измерять МНО 1 раз в месяц | |
ВАРИАНТ 2 (возможен при амбулаторном лечении) (В, 1+) | |
Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее Ривароксабан 20 мг однократно в течение 3 и более месяцев |
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Алгоритмы оказания бригадами скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим. М., 2011. – 235 с.
2. Верткин А.Л., Багненко С.Ф. Руководство по скорой медицинской помощи. М., 2007. – 820 с.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология / Под ред. А.В. Покровского. В 2 т. Т. 2. – М., 2004. – 808 с.
4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. – 2010. – Т. 4. – № 1. – С. 1-40.
5. Флебология: Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664 с.
6. Скорая медицинская помощь. Краткое руководство по оказанию скорой медицинской помощи взрослым и детям. СПб., 2010. – 816 с.
7. Фиалко В.А. Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки. Екатеринбург, 1996. – 186 с.
8. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed.: ACCP Guidelines // Chest. – 2012. – 141 (2) (Suppl.) – P. 351S-418S.
9. Liapis C.D. et al. Vascular Surgery. Springer, 2007. – 675 p.