Дифференциальная диагностика обморока проводится с эпилепсией, гипогликемическим состоянием, анемическим синкопальным состоянием, истерией. Для эпилептического припадка характерна потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация, отчетливая амнезия после пароксизма. Изменения пульса, артериального давления не характерны. Гипогликемическое состояние развивается у больных сахарным диабетом, получающих инсулин. Характерна выраженная слабость, мышечная гипотония, головная боль, потливость, снижение сахара крови. При анемии обморочные состояния связаны с нарастающей гемической гипоксией, характерна выраженная бледность кожи и слизистых, симптомы сидеропении при железодефицитных состояниях, систолический шум над областью сердца, данные за желудочно-кишечное кровотечение, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в периферической крови [21]. Также обморок необходимо дифференцировать с тяжёлой черепно-мозговой травмой; миоплегией; с судорожным синдромом при столбняке и гипопаратиреозе, полной атриовентрикулярной блокадой, эмболией сосудов мозга.
Дифференциальную диагностику коллапса проводят с обмороком и шоком. Для обморока характерны потеря сознания, меньшая тяжесть и кратковременность эпизодов. При шоке наблюдаются более грубые гемодинамические, дисметаболические и неврологические расстройства.
Лечение (D,4)
Лечение обморока.
В большинстве случаев необходимости в оказании скорой медицинской помощи нет, но вмешательство врача (фельдшера) скорой медицинской помощи требуется для устранения возможных причин и последствий потери сознания (падения, травмы, нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем).
· Уложить пациента в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.
· Согреть ребёнка.
· Обеспечить доступ свежего воздуха, по возможности – оксигенотерапию.
· При выраженной брадикардии – внутривенно или подкожно ввести 0,1% раствора атропина 0,05 мл на 1 год жизни.
· Применение антигипоксантов (по возможности раннее) – внутривенно инозин («Рибоксин») 1 мл на 1 год жизни.
· При стойком понижении АД – кофеин 0,5 мг/кг подкожно, при отсутствии эффекта – 1 % раствор фенилэфрина 0,1-0,5 мл внутривенно струйно или до 1 мл подкожно (возможно дополнительное повторное введение указанных доз фенилэфрина).
· В случае гипогликемического синкопе внутривенно ввести 20-40% раствор глюкозы 0,2 мл/кг; после восстановления сознания обеспечить введение быстроусвояемых углеводов внутрь; при отсутствии эффекта госпитализировать ребёнка в отделение реанимации стационара, имеющего эндокринологическое отделение.
· Глюкокортикоиды показаны только при анафилактоидном генезе синкопе.
· Применение дыхательных аналептиков не показано в связи с отсутствием длительного расстройства дыхания при синкопе.
· Введение прессорных аминов, например допамина, норэпинефрина («Норадреналина») опасно, особенно для пациентов с нарушениями ритма сердца и синдромом внутримозгового обкрадывания [27].
Коллапс ортостатический и эмоциональный лечения не требует, достаточно устранить его причину. Можно использовать седативные средства и транквилизаторы. При инфекционном коллапсе центральным моментом в лечении следует считать быстрое восстановление объема циркулирующей крови. Вводят 0,1% раствор адреналина подкожно по 0,2-1 мл в зависимости от возраста или 0,2-0,5 мл 5% раствора эфедрина. Показаны глюкокортикоиды (преднизолон по 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно).
Терапия шока зависит от варианта и требует коррекции основного заболевания.
Лечение при любом виде шока:
1. Придать ребенку горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями.
2. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
3. Дать увлажненный 100%-ный кислород (через маску или носовой катетер).
4. Устранить основную причину развития шока (остановить кровотечение, купировать болевой синдром, прекратить введение аллергена, устранить напряженный пневмоторакс и т. д.).
5. При признаках декомпенсации кровообращения и низком ЦВД — начать инфузионную терапию растворами 0,9%-ного натрия хлорида, реополиглюкина, 5%-ного альбумина из расчета 20 мл/кг/ч под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в легких.
6. При артериальной гипотензии — введение в/в титрование допамина в дозе 6-8-10 мкг/кг/мин под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина: «матричный» раствор готовят путем разведения официнального раствора (в 1 мл — 40 мг) в 100 раз (1 мл — в 100 мл физраствора или 5%-ной глюкозы). Приготовленный раствор вводится в/в капельно или струйно, его дозировка зависит от задач терапии. Введение этого раствора в дозе 0,3 мл/кг/ч (2 мкг/кг/мин) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез, в дозе 0,6 мл/кг/ч (4 мкг/кг/мин) — кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), в дозе 1,2 мл/кг/ч (8 мкг/кг/мин) — сосудосуживающий эффект.
7. Коррекция сопутствующих состояний: гипогликемии, метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности.
Анафилактический шок
1. Прекратить поступление аллергена в организм больного;
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей (при необходимости – коникотомия, интубация трахеи);
3. Уложить больного, приподняв ему ноги;
4. Повернуть голову набок, предупредить западение языка, аспирацию рвотных масс;
5. Провести ингаляцию кислородом 100% (не более 20-30 мин);
6. Обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести 0,1% раствор эпинефрина 0,1 мл на 1 год жизни (0,01-0,02 мг/кг), но не более 1,0 мл (при затруднённом доступе – внутримышечно);
7. Повторно вводить эпинефрин («адреналин») в той же дозе до уменьшения симптомов анафилаксии;
8. Внутривенно ввести глюкокортикоиды в пересчёте на преднизолон 5-10 мг/кг (можно в мышцы полости рта, но не более 1,5-2,0 мл общего объёма введения);
9. При неэффективности – повторить введение глюкокортикоидов;
10. Внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты: 2% раствор хлоропирамина 0,1-0,15 мл на 1 год жизни или 1% раствор дифенгидрамина 0,05 мл/кг, но не более 0,5 мл детям до года и 1 мл – детям старше 1 года;
11. Начать внутривенное струйное введение изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы 20 мл/кг в течение 20-30 мин;
12. При артериальной гипотензии вводить декстран 10 мл/кг до стабилизации артериального давления;
13. При распространении отёка на область гортани ввести эндотрахеально 1-2 мл 0,1% раствора эпинефрина в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида;
14. При бронхоспазме ввести 2,4% раствор аминофиллина («эуфиллин») 0,5-1,0 мл на 1 год жизни (но не более 10 мл) внутривенно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
15. При сохраняющемся низком артериальном давлении ввести 1% раствор фенилэфрина 0,1 мл на 1 год жизни (но не более 1 мл); при отсутствии эффекта – внутривенное титрованное введение допамина 8-10 мкг/(кг×мин) при контроле уровня ад и пульса;
16. По жизненным показаниям – провести интубацию или коникотомию, сердечно-легочную реанимацию;
17. После стабилизации состояния госпитализировать пациента в отделение реанимации или СтОСМП [27].
Токсико-инфекционный (бактериальный, септический) шок
1. Оксигенотерапия с подачей 100% кислорода с темпом 10-12 л/мин.
2. Начать внутривенное введение глюкокортикоидов 5-10 мг/кг в пересчете на преднизолон.
3. Инфузионная терапия для восстановления ОЦК: коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин) 15-20 мл/кг, кристаллоидные растворы 130-140 мл/кг в сутки.
4. Внутривенно норадреналин 0,5-5,0 мг/кг/мин. до уровня стабилизации АД.
5. При сохраняющихся явлениях шока — после предварительной премедикации 0,1% атропина сульфата 0,1 мл/год жизни (не более 0,5 мл) внутривенно, кетамина в дозе 5 мг/кг внутривенно — интубация трахеи и перевод на ИВЛ.
6. К особенностям терапии септического шока следует отнести внутривенное (иногда используется селективная внутриартериальная инфузия) введение антибиотиков резерва.
7. Госпитализация в инфекционное отделение интенсивной терапии [20,23].
Травматический шок.
1. Обезболивание. При травматическом необходимо своевременное и качественное обезболивание, в том числе местного (в место перелома, гематому введение 0,5-1%-ного раствора новокаина, общая доза не более 10 мг/кг). Методом выбора обезболивания у детей является атаралгезия (анальгин 25% раствор 0,2 мл/кг с седуксеном 0,5% - 0,5 мг/кг; кетамин 0,5-1,0 мг/кг внутривенно или внутримышечно 2 мг\кг. У детей старше года промедол 1% раствор 0,1 мг/кг с седуксеном).
2. Венозный доступ. При технических сложностях внутривенного доступа лекарственные препараты можно вводить в мышцы дна полости рта. Если ребенок интубирован, можно использовать интратрахеальный путь введения. Доза должна быть возрастной, а концентрация разведена в 10 раз. Инфузионная терапия начинается с введения кристаллоидных растворов 20 мл/кг, реополиглюкина в дозе 10 мл/кг, потом 20% глюкоза с инсулином 5 мл/кг.
3. Транспортная иммобилизация.
4. Медикаментозная коррекция. Допамин в дозе 10 мкг/кг/мин. При тяжелом шоке с массивной кровопотерей скорость инфузий должна быть 40 мл/кг. Если в первые 15-20 минут не удается поднять АД до 3/4 возрастной нормы, то скорость должна быть увеличена за счет введения в две вены.
При ожоговой травме ИТ начинают с введения кристаллоидных растворов (раствор Рингера, лактасол (5 мл/кг).
В объёме 1 мл кристаллоидов х 1% ожоговой поверхности х 1 кг массы тела, потом коллоидов в объёме 1 мл реополиглюкина х 1% ожоговой поверхности х 1 кг массы тела, потом 5% раствор глюкозы 3 мл/кг.
Глюкокортикостероиды назначают при тяжелом ожоговом шоке, ожоге дыхательных путей и при неблагоприятном преморбидном фоне - 3-8 мг/кг преднизолона.
5. Оксигенотерапия.
На догоспитальном этапе у детей часто неизвестна масса тела, поэтому ориентировочно дозы медикаментов можно рассчитать по возрасту.
Возрастные дозы лекарств для детей.
| Возраст | Часть дозы, предназначенной для взрослых |
| 1 месяц | 1/10 |
| 6 месяцев | 1/5 |
| 1 год | 1/4 |
| 3 года | 1/3 |
| 7 лет | 1/2 |
| 12 лет | 2/3 |
Все болезненные манипуляции у детей проводятся под общим обезболиванием. Циркулярные гипсовые лонгеты и глухие швы противопоказаны. Эвакуация детей осуществляется в первую очередь в сопровождении родственников [25].
Ожоговый шок
1. Прекратить воздействие повреждающего фактора.
2. По показаниям — комплекс сердечно-легочной реанимации.
3. При возможности: физическое охлаждение ожоговой поверхности проточной холодной водой с температурой не менее 15° С в течение 15-25 минут.
4. Наложить сухую асептическую повязку, при обширных ожогах — на обожженную поверхность наложить повязки, смоченные 0,5-1%-ным раствором новокаина, их можно комбинировать с влажно-высыхающими повязками с антисептиками.
5. При ожогах средней степени тяжести производится аналгезия ненаркотическими аналгетиками — трамадол 1-2 мг/кг или ренальган 0,5-5,0 мл, или анальгин 50% раствор 0,3-0,5 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутримышечно.
6. Ожоги тяжелой степени обезболивают наркотическими аналгетиками — промедол 0,01 мг/кг или 1% раствор 0,1 мл/год жизни (но не более 1 мл) или кетамин (кеталар, калипсол) 1-3 мг/кг с диазепамом или седуксеном 0,2-0,3 мг/кг внутривенно медленно.
7. При тяжелых ожоговых повреждениях и времени транспортировки более 30 минут необходимы катетеризация магистральных сосудов и инфузия ПСК или 0,9% NaCl в объеме 20-30 мл/кг/час, или 7-7,5% раствора натрия хлорида в объеме 2-4 мл/кг/час, или препаратов плазмозамещающих коллоидных растворов в объеме 4—8 мл/кг/час.
8. При тяжелых ожоговых повреждениях — внутривенное введение глюкокортикоидов: преднизолон -5 мг/кг, особенно при подозрении на ожог дыхательных путей, или гидрокортизон 5-10 мг/кг.
9. При тяжелых степенях ожоговой травмы — установить назогастральный зонд.
10. Госпитализация в ожоговое отделение, ОИТ [20,23].
Геморрагический шок.
1. По показаниям — комплекс сердечно-легочной реанимации.
2. Устранить причину кровотечения.
3. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей, ингаляция 100% кислорода.
4. Катетеризация магистральных сосудов.
5. Инфузия плазмозамещающих коллоидных препаратов в дозе 5-6 мл/кг со скоростью 0,75-1,2 мл/кг/мин, до относительной стабилизации АД, затем — 0,1-0,5 мл/кг/мин.
6. При неэффективности — инфузия 7-7,5% раствором NaCl в дозе 2-4 мл/кг со скоростью 60-80 кап/мин, или полиионные стабилизированные кристаллоиды (гемокорректоры) в дозе 20 мл/кг.
7. Оптимальной является инфузионно-трансфузионная схема замещения кровопотери по П. Г. Брюсову:
| величина кровопотери | объем инфузии в% к величине кровопотери |
| до 10% до 20% 21-40% 41-70% 71-100% | 200-300% 200% 180% 170% 150% |
8. Внутривенно 10% раствор кальция глюконата в дозе: новорожденным — 1-2 мл/кг, 1-2 года — 0,5 г, 2-4 года — 1 г, 5-6 лет — 1-1,5 г, старшего возраста — 2-3 г.
9. При необходимости — анестезиологическое обеспечение, лучше кетамин (кеталар, калипсол) в дозе 3-5 мг/кг внутривенно.
10. Экстренная госпитализация в положении Тренделенбурга в специализированный стационар или СтОСМП, ОИТ [23].
Что нельзя делать
При обмороке не нужно хлопать больного по щекам, брызгать водой или подносить к его носу флакон с нашатырным спиртом. Ни в коем случае не поднимать ребенка горизонтально. Следить за тем, чтобы его голова находилась ниже уровня тела.
Если человек находится в бессознательном состоянии, то ему нельзя давать медикаменты и питье. Категорически запрещается прием таких препаратов, как валидол, валокордин, корвалол, но-шпа, нитроглицерин, т.к. все они расширяют сосуды.
Нельзя переносить получившего травму без предварительного надежного шинирования; снимать прилипшую к коже после ожога одежду; давать пить при жалобах на боль в животе, то есть при возможной травме брюшной полости.
Пострадавший в состоянии травматического шока нетранспортабелен. Операция ему выполняется только по жизненным показаниям — остановка наружного или внутреннего кровотечения; трахеостомия при механической обструкции дыхательных путей.