I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: Данченко Анна Михайловна
Возраст: 31 год
Дата поступления: 5:00 16.03.2013
Профессия: продавец
Место работы: ООО «Литония»
Семейное положение: замужем (брак не регистрирован)
Какую женскую консультацию посещала: посещала женскую консультацию г. Бородино регулярно с 23.08.2012.
Диагноз при поступлении: Срочные роды I в 38-39 нед., начало I периода родов. ОАА.
Заключительный диагноз: Срочные роды I в 38-39 нед. ОАА. Первичная слабость родовой деятельности. Родоусиление окситоцином.
Оперативные вмешательства: Ушивание разрыва шейки матки I ст. Ушивание разрыва слизистой влагалища кетгутом. Ушивание разрывов слизистой малых половых губ с обеих сторон кетгутом.
Поступила с родовой деятельностью, с целыми о/водами. Схватки начались в 2:00, излитие вод произошло в 8:30 при вагинальном осмотре.
II. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Семейный анамнез и наследственность: не отягощены.
Перенесенные заболевания: болезни детского возраста, ОРВИ до беременности, хронический гастрит, миопия IIст.
Профессиональный анамнез: проф.вредности отрицает.
Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: отрицает
Гемотрансфузии: не было
Получала ли антибиотики и препараты коры надпочечников: до беременности с целью контрацепции принимала ПОК (трирегол).
III. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Начало менструаций, их характер: с 13 лет по 4 дня через 30-28 дней (регулярный график установился с первого месяца), безболезненные, умеренные.
Дата последней менструации: 14.06.2012
Начало половой жизни, в каком браке состоит: с 18 лет, брак первый (не регистрирован)
Гинекологический анамнез: перенесла аднексит, НМЦ, бесплодие в течение 6 лет, 2006г. – воспаление яичников (лечение амбулаторное).
Настоящая беременность желанная. Перед наступлением беременности не предохранялась.
Количество предыдущих беременностей, исходы беременностей:
I. 2002г. – мед.аборт
II. 2004г. – мед.аборт
III. 2013г. – настоящая беременность
Течение данной беременности до 20 недель: без осложнений
После 20 недель: в конце беременности – отеки (лечение осмотическими диуретиками).
Дата выдачи декретного отпуска: не выдавался
Предполагаемый срок родов: по дате последней менструации: 21.03.2013;
по 1 шевелению плода: не помнит; по 1-й явке в женскую консультацию: 14-21.03.2013; по овуляции: 28.03.2013; по УЗИ: 21-28.03.2013.
IV. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное.
Рост 158 см. Вес 70 кг. Телосложение нормостеническое
Цвет кожных покровов и слизистых: бледно-розовый, без высыпаний.
Наличие рубцов беременности, пигментации белой линии живота и околососковых кружков: рубцов беременности нет, пигментация белой линии и околососковых кружков выражена слабо.
Наличие отеков и их распространение: нет.
Состояние лимфатических узлов: не пальпируются.
Костно-мышечная система (деформации, атрофии отдельных групп мышц, неподвижность в суставах, укорочение конечностей): без патологии.
Система органов дыхания: дыхание везикулярное, ЧДД 20/мин, проводится по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: тоны ясные, ритмичные.
Пульс 70 уд/мин. АД (левая рука) 120/60 мм.рт.ст, АД (правая рука) 120/60 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: язык влажный, кишечник не пальпируется из-за беременной матки.
Мочевыделительная система: почки не пальпируются из-за беременной матки, симптом XII ребра отриц. с обеих сторон, мочеиспускание частое, безболезненное.
Стул: жалуется на запоры.
V. АКУШЕРСКИЙ СТАТУС
Развитие молочных желез: удовлетворительное.
Состояние сосков: без патологии.
Форма и размер ромба Михаэлиса: 10*12, симметричный, правильный.
Размеры таза: D. Spinarum 25 см. D. Cristarum 27 см. D. Trochanterica 32 см. C. Externa 21 см.
Индекс Соловьева 14,5 см.
Форма живота: продольно-овоидная, симметричен, увеличен за счет беременной матки.
Окружность живота 101 см. Высота стояния дна матки 36 см.
Предполагаемая масса плода 3636±200 г.
Приемы Леопольда:
1 прием: руки акушера располагаются на дне матки – определяют уровень стояния дна матки и часть плода, которая располагается в дне матки;
У обследуемой роженицы дно матки пальпируется на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки располагается тазовый конец.
2 прием: руки акушера располагаются на боковых поверхностях матки на уровне пупка – по расположению спинки и мелких частей плода судят о позиции и виде позиции плода; определяют тонус матки и ее возбудимость;
У обследуемой роженицы: первая позиция плода, передний вид. Матка возбудима.
3 прием: правая рука акушера располагается над лоном, охватывая предлежащую часть плода – определяют характер предлежащей части плода и ее подвижность;
У обследуемой роженицы: предлежит головка, плотно прижата ко входу в малый таз.
4 прием (используется во время родов, является продолжением 3 приема): акушер встает справа от роженицы, лицом к ее ногам; ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте; вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза – определяют предлежащую часть и высоту ее стояния.
У обследуемой роженицы: предлежащая головка прижата ко входу в малый таз.
Данные первичного исследования в зеркалах: 5:20 16.03.2013
Слизистая влагалища без воспалительных изменений. Шейка матки сглажена. Плодный пузырь цел. Выделения слизистые светлые.
Данные первичного влагалищного исследования: 5:30 16.03.2013
Наружные половые органы развиты правильно, влагалище глубокое, шейка матки сглажена, края тонкие, открытие зева 1,0-1,5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, без деформаций и экзостозов, мыс не достижим. Conjugata diagonalis >12,5 см.
VI. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
Развернутый анализ крови от 16.03.2013: Hb 109 г/л, э/ц 4,5*1012/л, л/ц 8,4*109/л, СОЭ 32 мм/ч.
Б/х анализ крови от 16.03.2013: белок 68 г/л, АЛТ 19 МЕ/л, АСТ 17 МЕ/л, билирубин 10 мкмоль/л, глюкоза 4,6 ммоль/л,
Коагулограмма от 16.03.2013: ПТВ 94%, фибриноген 4 г/л, АЧТВ 27,6 с, ТВ 15,55 с.
Общий анализ мочи от 16.03.2013: без особенностей.
Группа крови: A(II), Rh+
RW, ВИЧ от 16.03.2013: отр.
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая первый день последней менструации 14.06.2012, наличие в анамнезе первых родов, степень раскрытия маточного зева 1,0-1,5 см, начало регулярной родовой деятельности с 2:00 16.03.2013, целые околоплодные воды и наличие в анамнезе беременностей, закончившихся абортом, можно поставить диагноз:
«Срочные роды I в 38-39 недель, начало I периода родов. ОАА».
VIII. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды вести консервативно, в родах следить за характером родовой деятельности и состоянием плода, проводить профилактику кровотечений.
IX. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ
Особенности течения родов: у первородящих в первом периоде сначала идет открытие внутреннего зева шейки матки, а затем – наружного; у повторнородящих открытие внутреннего и наружного зева идет одновременно, за счет этого укорачивается первый период родов.
Клиническое течение родов у курируемой роженицы:
5:00 16.03.2013
Поступила в родильный дом в удовлетворительном состоянии с регулярной родовой деятельностью. Схватки приблизительно с 2:00 16.03.2013 по 15-20 сек через 6-7 минут. Воды не изливались.
Окружность живота 101 см. Высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза 25-27-32-21. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Выделения слизистые светлые.
5:30 16.03.2013
PV (I) с целью оценки акушерской ситуации:
Наружные половые органы развиты правильно, влагалище глубокое, шейка матки сглажена, края тонкие, открытие зева 1,0-1,5 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, мыс не достигается. Conjugata diagonalis >12,5 см.
Ds: Срочные роды I в 38-39 нед, I период родов, латентная фаза, ОАА.
План ведения родов: Роды продолжить через естественные родовые пути. Наблюдение за биомеханизмом родов. Профилактика кровотечений.
8:30 16.03.2013
Состояние удовлетворительное. t⁰ тела 36,7, пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Регулярная родовая деятельность с тенденцией к нарастанию. Схватки по 30-35 сек 3 раза в 10 минут, умеренной силы и болезненности. Вне схватки матка расслабляется, безболезненна. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Околоплодные воды целы. Отеки голеней умеренные, мочеиспускание свободное.
PV (II) с целью выяснения акушерской тактики:
Шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, открытие маточного зева 3,0 см. Плодный пузырь цел, во время осмотра вскрылся самопроизвольно, излитие 200 мл светлых околоплодных вод. Головка плода прижата ко входу в малый таз, мыс не достижим, экзостозов нет. Conjugata diagonalis >12,5см.
Ds: Срочные роды I в 38-39 нед, I период родов, латентная фаза, ОАА.
План ведения родов: Роды продолжить через естественные родовые пути. Наблюдение за биомеханизмом родов. Профилактика кровотечений.
Назначения:
1) КТГ;
2) Наблюдение.
11:30 16.03.2013
Родовая деятельность регулярная с тенденцией к ослаблению. Схватки по 25-30 сек 2-3 раза в 10 минут, слабой силы и болезненности. Вне схватки матка расслабляется, безболезненна. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритм 140 уд/мин. Околоплодные подтекают светлые в умеренном количестве.
PV (III) с целью оценки акушерской ситуации:
Открытие маточного зева 4,0 см, края тонкие, мягкие, не пальпируются. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой родничок справа сзади. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
DS: Срочные роды I в 38-39 нед, I период родов, латентная фаза, ОАА. Первичная слабость родовой деятельности.
План ведения родов: Роды продолжить через естественные родовые пути. Учитывая наслоение первичной слабости родовой деятельности, удовлетворительное состояние женщины и плода, нормальные размеры таза и среднюю предполагаемую массу плода, показано начать родоусиление окситоцином под контролем КТГ. Согласие женщины получено.
Назначения:
3) S. Oxytocini 2,5 ED
S. NaCl 0,9% - 250 ml
D.S. Внутривенно по 6-8 кап/мин с постепенным увеличением скорости до 30 кап/мин.
4) КТГ
5) Наблюдение.
13:30 16.03.2013
Проводится родоусиление окситоцином 2,5 ЕД 30 кап/мин, на фоне чего схватки усилились до 40-45 сек 3-4 раза в 10 мин., умеренной силы, выраженной болезненности. Вне схватки матка расслабляется, безболезненна. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердечные тоны плода ясные, ритм 140 уд/мин. Околоплодные воды подтекают светлые в умеренном количестве. t⁰ тела 36,7, пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.
PV (IV) с целью оценки эффективности родоусиления и решения вопроса об обезболивании родов:
Открытие маточного зева 5,0-6,0 см, края тонкие, мягкие. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди, большой родничок справа сзади. Головка на схватку имеет хорошую тенденцию к продвижению. Мыс не достижим. Экзостозов нет.
DS: Срочные роды I в 38-39 нед, I период родов, ОАА. Первичная слабость родовой деятельности, родоусиление окситоцином с положительным эффектом.
План ведения родов: Роды продолжить через естественные родовые пути. Продолжить родоусиление окситоцином под контролем КТГ. Показано обезболивание родов.
Назначения:
1) Осмотр анестезиолога;
2) КТГ;
3) Наблюдение.
15:35 16.03.2013
Схватки потужного характера. Головка плода в полости малого таза. Сердечные тоны плода ясные, 136 уд/мин. Околоплодные воды не подтекают.
DS: Срочные роды I в 38-39 нед, II период родов, ОАА. Первичная слабость родовой деятельности, родоусиление окситоцином с положительным эффектом.
Назначения:
1) Контроль сердцебиения плода после каждой потуги
2) Увеличить скорость введения окситоцина до 40 кап/мин
3) Наблюдение.
15:45
Головка плода «врезывается». Сердечные тоны плода ясные, ритм 140 уд/мин.
15:50
Головка плода «прорезывается». Сердечные тоны плода ясные, ритм 126 уд/мин.
15:55
На высоте одной из потуг родила живого доношенного мальчика, 3660 г, рост 55 см, без асфиксии и видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин – 9 баллов, на 5 мин – 9 баллов.
Назначения:
S. Oxytocini 10ЕД
D.S. Внутримышечно однократно.
16:00
Самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками, 20x25x2 см, дефектов последа не выявлено.
Матка сократилась, на уровне пупка, плотная, безболезненная.
В зеркалах осмотрены родовые пути: шейка матки с разрывом I ст. на 9 – ушит двумя кетгутовыми швами; своды, промежность целы; разрыв слизистой влагалища I ст. слева – ушит двумя кетгутовыми швами; разрывы слизистой оболочки малых половых губ – ушиты кетгутом.
Общая кровопотеря – 200мл. Проведена профилактика кровотечения окситоцином 1 мл внутривенно.
Назначения:
1) Массаж матки
2) S. Oxytocini 5ЕД
S. NaCl 0,9% - 250 ml
D.S. Внутривенно капельно.
3) Наблюдение.
X. ШКАЛА АПГАР
| Минуты | Сердечные тоны | Дыхание | Кожа | Мышечный тонус | Рефлексы | Общая оценка |
| 1 минута | ||||||
| 5 минута |
Туалет новорожденного: удаление сыровидной смазки с помощью стерильного масляного раствора; обработка пуповины (обработка пуповины спиртом, наложение скобки Роговина на 0,5 см от кожи, затем отсечение на 1 см от скобки остатков пуповины, прижигание пупочного остатка раствором хлоргексидина, наложение стерильной марлевой салфетки); профилактика гонобленнореи (тетрациклиновой глазной мазью 1% однократно); взвешивание, измерение, пеленание.
Осмотр родильницы через 2 контрольных часа:
18:00 16.03.2013
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, на 2 поперечных пальца ниже пупка, безболезненна. Кровотечения нет. Лохии кровянистые, умеренные. АД 130/70 мм.рт.ст. на правой руке. Переводится в послеродовое отделение. Даны рекомендации по питанию, кормлению, гигиеническому режиму.
Назначения:
1) Стол №15
2) Режим палатный
3) S. Oxytocini 5ЕД
S. NaCl 0,9% - 250 ml
D.S. Внутривенно капельно 2 раза в день.
4) Туалет НПО и молочных желез
Осмотр родильницы в послеродовом отделении:
16:00 17.03.2013
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. T⁰ 36,8⁰С. АД 120/80 мм.рт.ст. на левой руке, 120/80 мм.рт.ст. на правой. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 поперечных пальца ниже пупка. Выделения кровянисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание без особенностей. Стула не было.
Назначения:
1) Стол №15
2) Режим палатный
3) S. Oxytocini 5ЕД
S. NaCl 0,9% - 250 ml
D.S. Внутривенно капельно 2 раза в день.
4) Туалет НПО и молочных желез
16:00 19.03.2013
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. T⁰ 36,7⁰С. АД 120/80 мм.рт.ст. на левой руке, 120/80 мм.рт.ст. на правой. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 поперечных пальца ниже пупка. Выделения сукровичные, умеренные. Мочеиспускание без особенностей. Стул неоформленный 2 раза в день.
Назначения:
1) Стол №15
2) Режим палатный
3) Туалет НПО и молочных желез
16:00 20.03.2013
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. T⁰ 36,6⁰С. АД 120/80 мм.рт.ст. на левой руке, 120/80 мм.рт.ст. на правой. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, на 3 поперечных пальца ниже пупка. Выделения слизисто-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание без особенностей. Стул неоформленный 2 раза в день. Выписывается домой с ребенком под наблюдение врача женской консультации с рекомендациями по кормлению, гигиеническому режиму, ведению половой жизни.
Назначения:
1) Выписка из послеродового отделения домой с ребенком;
2) Наблюдение у врача женской консультации, явка - 31.03.2013;
3) Соблюдение гигиенического режима;
4) Следить за состоянием молочных желез и сосков;
5) Половой покой в течение 8 недель;
6) С целью контрацепции рекомендуются чисто гестагенные препараты.
XI. ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Данченко Анна Михайловна, 31 год, поступила в родильный дом 16.03.2013 в 5:00 с диагнозом: «Срочные роды I в 38-39 недель, начало первого периода. ОАА». Роды велись естественным путем. Околоплодные воды излились в 8:30 во время влагалищного осмотра. В 11:30 зафиксировано наслоение первичной слабости родовой деятельности, с согласия роженицы принято решение о родостимуляции окситоцином под контролем КТГ. На фоне положительного эффекта от родоусиления проведено обезболивание родов. В 15:35 к схваткам присоединились потуги, в 15:50 родила живого доношенного мальчика массой 3660 г, рост 55 см, без асфиксии и видимых уродств, с оценкой по шкале Апгар на 1 мин – 9 баллов, на 5 мин – 9 баллов.
Через 10 минут самостоятельно отделилась плацента и выделился послед со всеми дольками и оболочками, размеры 20*25*2 см, дефектов последа не выявлено.
Общая кровопотеря в родах – 200 мл. Послеродовой период протекал без осложнений. Выписана домой с ребенком на 4 сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации.
Рекомендации при выписке: Соблюдать гигиенический режим, следить за состоянием молочных желез и сосков. Половой покой в течение 8 недель. С целью контрацепции рекомендуются чисто гестагенные препараты. Явка к врачу ж/консультации – 31.03.2013.