История болезни
больной: Г.Л. А. 66 лет
Клинический диагноз основного заболевания: ревматоидный артрит, серопозитивный, поздняя стадия, полиартрит, активность 2 степени (DAS28=4,4), IV рентгенологическая стадия, эрозивный, III функциональный класс.
Куратор: Городинский. М.Е
Леч. Факультет
Владивосток 2014
Паспортная часть
1. ФИО: Г.Л.А.
2. Возраст: 66 лет.
. Национальность: русская.
. Семейное положение: замужем, двое детей.
. Образование: среднее.
. Профессия: секретарь.
. Место жительства: Владивосток.
. Дата поступления в клинику - 09/01/2014
. Дата курации: 13/01/2014
Жалобы на момент поступления в стационар
Боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных суставах. По утрам скованность в движениях. Сильная боль в правом коленном суставе. Припухлость, покраснение, отечность перечисленных суставов. Усиление боли в суставах при изменениях погоды, и после нагрузок, даже незначительных. Онемение в левой части тела (бедро, рука, левый бок). Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц. Пациентка отмечает, что в последние несколько лет чаще стала болеть острыми респираторными вирусными заболеваниями, которые имеют более агрессивное течение, чем раньше. Невозможность выполнения трудовой и других видов деятельности.
Жалобы на момент курации
Слабость, общее недомогание. По утрам скованность в движениях. Ноющие боли в левом коленном суставе. Онемение в левой части тела.
Расспрос по системам
1. Общее состояние: Средней степени тяжести.
2. Нервно - психическое состояние: Больная спокойная, сдержанная. Настроение без резких перемен. Снижение памяти на настоящие или прошлые события нет. Дрожания конечностей, судорог, нарушения кожной чувствительности не отмечает.
. Система органов дыхания: Кашель отсутствует. Приступов удушья нет. Одышки нет. Дыхание спокойное, не затрудненное.
. Сердечно - сосудистая система: Боли в области сердца, ощущений перебоев в деятельности сердца, ощущение пульсации нет. Отеков нет. Спонтанные, ни с чем не ассоциированные покалывания в области сердца до нескольких раз в месяц.
. Система органов пищеварения: Боли в животе, изжога, тошнота, метеоризм отсутствуют. Стул регулярный, самостоятельный. Аппетит удовлетворительный.
. Система мочевыделения: Боли в поясничной области, оттеки, непроизвольные и болезненные мочеиспускание отсутствуют. Моча светлого соломенного цвета, прозрачная.
. Опорно - двигательная система: слабые боли в проксимальных плюснефаланговых, межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, коленных, левом тазобедренном суставах. При ходьбе прихрамывает на левую ногу.
. Органы чувств: Со слов пациентки изменение слуха, зрения, обоняния, осязания, вкуса нет.
Анамнез болезни
ревматоидный артрит сустав терапия
В 2003 году, появились острые боли, припухлость, покраснения кистей, стоп, локтевых и коленных суставов. В связи с этим, обратилась в поликлинику к ревматологу, после чего была госпитализирована в больницу, где был выставлен диагноз ревматоидный артрит. После этого, в течении 10 лет регулярно наблюдалась у ревматолога, при необходимости поступала на стационарное лечение.
Базисная терапия состояла из цитостатиков (метотрексат), НПВП (диклофенак), витамины и препараты кальция.
В течении этого времени отмечала нарастание боли в суставах.
Последние полгода ежедневно делала себе инъекции НПВП - "диклофенак".
В последние две недели произошло резкое ухудшение состояния, после чего была госпитализирована в больницу, где находится по сей день.
Анамнез жизни
Родилась хх.хх.1948г., в городе Владивосток. Там получила общее среднее, средне - специальное образование.
Работала на стройке на должности штукатур-маляр. Вышла замуж, родила ребенка. Заболела ревматоидным артритом.
Объективное исследование
Общий осмотр: Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Конституция нормостеническая. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков нет. Волосяной покров развит в соответствии с полом и возрастом. Мышечный слой в норме, тонус мышц удовлетворительный, при пальпации безболезненный. Осанка правильная. Врожденных аномалий нет. Мозговой череп преобладает над лицевым. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Язык обычных размеров, влажный. Склеры белого цвета. Шея и её контуры не деформированы, щитовидная железа не увеличена, расширения сосудов и видимой пульсации нет.
Лимфатические узлы:
- Затылочные - не пальпируются.
Околоушные - не пальпируются.
Поднижнечелюстные - не пальпируются.
Подподбородочные - не пальпируются.
Поверхностные лимфатические узлы шеи - не пальпируются.
Надключичные - не пальпируются.
Подключичные - не пальпируются.
Подмышечные - не пальпируются.
Локтевые - не пальпируются.
Предключичношилососцевидные - не пальпируются.
Заключичношилососцевидные - не пальпируются.
Глубокие лимфатические узлы шеи - не пальпируются.