Заявка на участие
в тематическом проекте по направлению "Личностное развитие":
"Арт-экспресс РДШ" ____________________________________________________________
(наименование муниципального образования, учебного заведения)
| № | Ф.И.О. | Дата рождения | Наименование муниципального образования, учреждения | Творческое направление (площадка) | Контактный телефон |
| 1. | |||||
| 2. |
Подпись органа управления
молодежной политикой
(или дополнительного образования)
муниципальных образований
Тюменской области:
М.П.
Приложение 5
Заполняется лицами старше 18 лет
| В ГАУ ДО ТО «Дворец творчества и спорта «Пионер», в копии в Тюменское РО Российское движение школьников | |
| Ф.И.О. субъекта персональных данных | |
| Адрес проживания субъекта персональных данных | |
| номер основного документа субъекта персональных данных | |
| дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, своих персональных данных:
| № | Персональные данные | Согласие |
| 1. | Фамилия | да |
| 2. | Имя | да |
| 3. | Отчество | да |
| 4. | Год, месяц, дата и место рождения | да |
| 5. | Паспортные данные | да |
| 6. | Адрес места жительства и регистрации | да |
| 7. | Контактные телефоны, e-mail | да |
| 8. | Образование | да |
| 9. | Сведения о местах обучения | да |
| 10. | Сведения о местах работы | да |
| 11. | Достижения | да |
| 12. | Поощрения | да |
| 13. | Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
_________________ ______________________________ «_____»____________20___г.
подпись Ф.И.О.
Приложение 6
| В ГАУ ДО ТО «Дворец творчества и спорта «Пионер», в копии в Тюменское РО Российское движение школьников | |
| Ф.И.О. родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| Адрес, где зарегистрирован родитель (законный представитель) субъекта персональных данных | |
| номер основного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка
_____________________________________________________________(Ф.И.О. ребенка)
| № | Персональные данные | Согласие |
| 1. | Фамилия | да |
| 2. | Имя | да |
| 3. | Отчество | да |
| 4. | Год, месяц, дата и место рождения | да |
| 5. | Паспортные данные | да |
| 6. | Адрес места жительства и регистрации | да |
| 7. | Контактные телефоны, e-mail | да |
| 8. | Образование | да |
| 9. | Сведения о местах обучения | да |
| 10. | Сведения о местах работы | да |
| 11. | Достижения | да |
| 12. | Поощрения | да |
| 13. | Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Родитель (законный представитель) субъекта персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
__________________ _____________________________ «_____»____________20____г.
подпись Ф.И.О.
Приложение 7
Информированное добровольное согласие на медицинские вмешательства для получения первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в период пребывания в оздоровительной организации «Областной детский оздоровительно-образовательный лагерь «Остров детства»
Я, ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)
«_______» ___________________________________________________ __________ года рождения,
проживающий(-ая) по адресу:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(адрес одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя)
контактный телефон: _____________________________________________________
Даю добровольное информационное согласие на проведение медицинских вмешательств моему ребенку
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, от имени которого, выступает законный представитель)
«_______» ______________________________________ __________ года рождения,
чьим законным представителем Я являюсь, проживающего по адресу:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фактический адрес проживания ребенка)
при оказании первичной медико-санитарной, неотложной и скорой медицинской помощи в оздоровительной и медицинской организации, в том числе при подозрении на новую коронавирусную инфекцию (COVID 19).
Я ознакомлен с перечнем видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информационное добровольное согласие для получения первичной медико-санитарной помощи в доступное для меня форме, а так же уведомлен в том, что при оказании неотложной и скорой медицинской помощи я буду информирован по указанному выше телефону. В случае невозможности связаться со мной и при возникновении угрозы жизни моему ребенку решение об объеме и виде медицинского вмешательства определяют врачи медицинской организации.
В доступной для меня форме мне даны разъяснения о целях, порядке оказания медицинской помощи с учетом предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID 19).
В случае моего отсутствия уполномочиваю присутствовать при оказании медицинской помощи моему ребенку, чьим законным представителем Я являюсь, медицинскому работнику АНО «ОДООЛ «Остров детства».
Информационное добровольное согласие действительно на срок пребывания ребенка в АНО «ОДООЛ «Остров детства» с «____» ___________ до «____» ____________ 2020 года.
_______________ ___________________________________________________________________
Подпись Ф.И.О. одного из родителей, опекуна, попечителя, иного законного представителя
_______________ врач-педиатр АНО «ОДООЛ «Остров детства» Тропина Е.П.
Подпись
«______» _______________________ 2020г.
Дата оформления добровольного информационного согласия
Перечень
видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие для оказания медицинской помощи при организации отдыха детей:
1. Опрос, с выявлением жалоб, сбора анамнеза, уточнением эпидемиологического анамнеза.
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия.
3. Антропометрические исследования, спирометрия, динамометрия, измерение массы тела и его длины.
4. Термометрия бесконтактная.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе: внутрь, внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Медицинский массаж.
14. Лечебная физкультура.
Приложение 8
СОГЛАСИЕ
на использование и обработку персональных данных
Я, __________________________________________________________________________________________________,
ФИО родителя или законного представителя
паспорт _____________________выдан __________________________________________________________________
серия номер когда, кем
____________________________________________________________________________________________________
в случае опекунства / попечительства указать реквизиты документа, на основании которого осуществляется опека или попечительство
_____________________________________________________________________________________________________
адрес проживания
являющийся родителем (законным представителем) ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________,
выдан ________________________________________________________________________________________________
серия номер когда, кем
____________________________________________________________________________________________________
адрес проживания
на основании Семейного кодекса РФ и Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (далее – Ребенок) АНО ОДООЛ «Остров детства», расположенной по адресу: 625043, Тюменская область, город Тюмень, 10-й км Салаирского тракта, комплекс 2, в связи с направлением Ребенка в АНО ОДООЛ «Остров детства» для отдыха и/или оздоровления по реализуемым АНО ОДООЛ «Остров детства» программам.
Перечень своих персональных данных, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, место регистрации и место фактического проживания, номер домашнего и служебного телефона, мобильного телефона, место работы, занимаемая должность, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Перечень персональных данных Ребенка, на обработку которых даю согласие: фамилия, имя, отчество, школа, класс, место регистрации и место фактического проживания, дата регистрации по месту проживания, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта (свидетельства о рождении), сведения о выдаче паспорта (свидетельства о рождении), включая дату выдачи и код подразделения, серия и номер миграционной карты, вида на жительство, разрешения на временное проживание, телефон, адрес электронной почты, результаты участия Ребенка в различных олимпиадах, смотрах, конкурсах, соревнованиях и т.п., сведения о состоянии здоровья, дополнительные данные, которые я сообщил(а) в заявлении, договоре, других заполняемых мною документах.
Вышеуказанные персональные данные предоставлены с целью: надлежащего оказания АНО ОДООЛ «Остров детства» услуг по организации отдыха и/или оздоровления в рамках заключенного договора, а также иных услуг, не противоречащих Уставной деятельности АНО ОДООЛ «Остров детства».
С вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, систематизация, накопление, автоматизированная обработка, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача вышеуказанных данных по запросу страховой компании в целях страхования жизни и здоровья Ребенка, ГИБДД УМВД по Тюменской области в целях сопровождения организованных групп детей, по письменному запросу уполномоченных органов, организаций, должностных лиц, обезличивание и уничтожение персональных данных.
Я даю согласие на передачу всего объема персональных данных: в архив АНО ОДООЛ «Остров детства»; транспортным компаниям; страховым компаниям; медицинским и лечебным организациям и учреждениям; иным юридическим и физическим лицам – исключительно для нужд обеспечения участия Ребенка в программах (при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных), реализуемых АНО ОДООЛ «Остров детства», а также на блокирование и уничтожение персональных данных.