ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________________
(должность)
______________________________________________________________________________
(организация, индивидуальный предприниматель)
______________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
для присвоения ______________________________________ квалификационной категории
по квалификации ______________________________________________________________
Стаж работы по данной специальности ___________________________________________
В работе себя зарекомендовал(а) _________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Какие показатели улучшены за последние три (два) года _____________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Недостатки в работе ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Руководитель органа
(организации), индивидуальный
предприниматель ______________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.

| Приложение 2 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |

В квалификационную комиссию
_________________________________
(наименование квалификационной комиссии)
_________________________________
(должность, место работы)
_________________________________
(фамилия, собственное имя,
_________________________________
отчество (если таковое имеется)
проживающего(ей) по адресу _______
(индекс)
_________________________________
_________________________________
Телефоны: домашний ______________
служебный _____________ 
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу присвоить мне _____________________________________________________
(указать какую)
квалификационную категорию по квалификации ___________________________________
(наименование квалификации)
| __________________ | ________________ |
| (дата) | (подпись) |

| Приложение 3 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |
Квалификационный лист
1. ___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
2. ___________________________________________________________________________
(должность, организация, индивидуальный предприниматель)
3. ______________________ 4. __________________________________________________
| (дата и год рождения) | (год окончания учреждения образования) |
5. ___________________________________________________________________________
(наименование учреждения образования)
6. _____________________ 7. ____________________________________________________
| (номер диплома) | (квалификация по диплому) |
8. Работа по окончании учреждения образования:
с ________________________ по _________________________________________________
(должность, организация, индивидуальный предприниматель)
с ________________________ по _________________________________________________
с ________________________ по _________________________________________________
с ________________________ по _________________________________________________
9. Повышение квалификации ___________________________________________________
(где, когда, продолжительность)
_____________________________________________________________________________
10. Ученая степень _____________________ 11. Ученое звание _______________________
12. Почетное звание ____________________ 13. Знание языка ________________________
14. Участие в научных медицинских обществах ____________________________________
15. Опубликовано работ _________________ Изобретения и др. _______________________
16. Претендует на ___________________________________ квалификационную категорию
по квалификации ______________________________________________________________
17. Дата присвоения предыдущей квалификационной категории ______________________
Руководитель органа
(организации), индивидуальный
предприниматель ______________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
С квалификационным листом ознакомлен(а).
| __________________ | ________________________ |
| (дата) | (подпись, инициалы, фамилия) |

| Приложение 4 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |
УТВЕРЖДАЮ
______________________________
(наименование должности руководителя)
______________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
______________________________
(дата)
ОТЧЕТ
о профессиональной деятельности
_______________________________________________________________
(указываются фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), должность,
организация, индивидуальный предприниматель, где работает данный работник)
за период с _______ по _______ год
(указывается период не менее трех (двух) лет, предшествующих квалификационному экзамену
(на дату представления документов)
______________________________________________________________________________
(отражается краткая характеристика места работы (организации, отделения, кабинета),
______________________________________________________________________________
где работает данный работник, оснащенность необходимым оборудованием, режим (график) работы;
______________________________________________________________________________
имеющиеся у работника знания и практические навыки; анализ своей профессиональной деятельности,
______________________________________________________________________________
при этом статистические данные, количественные и качественные показатели работы оформляются
______________________________________________________________________________
отдельно по годам за отчетный период в виде таблиц или графиков с их статистическим анализом
______________________________________________________________________________
и выводами; формы и методы повышения профессионального уровня знаний; предложения
______________________________________________________________________________
по улучшению качества профессиональной деятельности)
| __________________ | __________________________ |
| (дата) | (подпись, инициалы, фамилия) |
Руководитель структурного
подразделения ______________________
(подпись, инициалы, фамилия)

| Приложение 5 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |

УЧЕТ
времени профессиональной подготовки
| Вид профессиональной подготовки | Количество часов, учитываемое для присвоения (продолжения действия) квалификационной категории | Примечание |
| Курсы повышения квалификации по специальности согласно занимаемой должности | Для работников, имеющих высшее образование, – не менее 80 (80) | В дополнение к курсам повышения квалификации по специальности согласно занимаемой должности для присвоения и продолжения действия квалификационной категории могут быть учтены курсы повышения квалификации по смежным специальностям, необходимые для оказания квалифицированной медицинской помощи по занимаемой должности. Для прошедших до 01.01.2008 – 70–72 часа – как необходимое количество часов |
| Для работников, имеющих среднее специальное образование, – не менее 80 (40) | Для прошедших до 01.01.2008 – 70–72 (36) часа – как необходимое количество часов | |
| Курсы переподготовки по специальности согласно занимаемой должности | 160 (100) | Учитывается для присвоения и продолжения действия квалификационной категории на основании диплома по специальности согласно занимаемой должности |
| Подготовка в клинической ординатуре, магистратуре, аспирантуре, докторантуре | В количестве недостающего объема времени | Учитывается для присвоения и продолжения действия квалификационной категории на основании справки о количестве часов по специальности согласно занимаемой должности |
| Участие в съездах, семинарах, научно-практических конференциях, симпозиумах В том числе: | Независимо от времени командирования | |
| международного уровня (в качестве участника (докладчика) | 8 (16) | |
| республиканского уровня (в качестве участника (докладчика) | 6 (12) | |
| областного и Минского городского уровня (в качестве участника (докладчика) | 5 (10) | |
| Обучение на рабочих местах в государственных медицинских, фармацевтических научных организациях, организациях здравоохранения, расположенных на территории Республики Беларусь, а также за ее пределами | В соответствии с планами, утвержденными Министерством здравоохранения Республики Беларусь, государственными органами управления, независимо от времени командирования |


| Приложение 6 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |
Полномочия квалификационных комиссий
| № п/п | Наименование квалификационной комиссии | Присваиваемые квалификационные категории | Перечень лиц, имеющих право на получение квалификационных категорий | Примечание |
| Республиканская квалификационная комиссия Министерства здравоохранения Республики Беларусь | Вторая, первая и высшая | Министр, заместители Министра, начальники и заместители начальников управлений, отделов, заведующие секторами, консультанты и специалисты Министерства здравоохранения Республики Беларусь; начальники и заместители начальников управлений, отделов, заведующие секторами и специалисты главных управлений, управлений (отделов) здравоохранения областных исполнительных комитетов; председатель, заместители председателя, начальники отделов и их заместители, заведующие секторами и специалисты комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета; руководители, их заместители и специалисты органов управления здравоохранением ведомственных организаций здравоохранения; руководители и их заместители государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь, в том числе организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор | По квалификации «врач» | |
| Начальники и заместители начальников управлений, отделов, заведующие секторами, консультанты и специалисты управления фармацевтической инспекции и организации лекарственного обеспечения, управления по лицензированию Министерства здравоохранения Республики Беларусь; генеральные директоры и их заместители, начальники и заместители начальников управлений, отделов, заведующие секторами, консультанты и специалисты торгово-производственного республиканского унитарного предприятия «БелФармация», областных торгово-производственных республиканских унитарных предприятий «Фармация» и областного торгово-производственного республиканского унитарного предприятия «Минская Фармация»; руководители и их заместители ведомственных организаций здравоохранения фармацевтического профиля | По квалификации «провизор» | |||
| Профессорско-преподавательский состав медицинских и фармацевтических учебных дисциплин государственных учреждений образования, реализующих образовательные программы дополнительного образования взрослых, высшего образования по профилю образования «Здравоохранение» | По квалификации «врач» или «провизор» при условии выполнения ими работы не менее 0,5 ставки по соответствующей врачебной или провизорской должности | |||
| Руководители структурных подразделений, врачи-специалисты и провизоры-специалисты государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь | По квалификации «врач» или «провизор» | |||
| Руководители, их заместители, работники негосударственных организаций здравоохранения и индивидуальные предприниматели | По квалификации «врач» или «провизор»; по квалификации, соответствующей занимаемой должности, – для работников со средним специальным образованием, на договорной основе | |||
| Педагогические работники государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |||
| Преподаватели учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального образования и дополнительного образования взрослых по профилю образования «Здравоохранение» | По квалификации «преподаватель» методом аттестационного собеседования | |||
| Психологи, биологи, зоологи, энтомологи, физиологи, инструкторы-методисты физической реабилитации с высшим немедицинским образованием и другие работники, работающие в организациях системы здравоохранения Республики Беларусь | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |||
| Работники, получившие разрешение Министерства здравоохранения Республики Беларусь на присвоение внеочередной квалификационной категории | По соответствующей квалификации | |||
| Первая | Руководители структурных подразделений, врачи-специалисты и провизоры-специалисты ведомственных организаций здравоохранения (за исключением организаций здравоохранения Министерства обороны, Министерства внутренних дел, Государственного пограничного комитета Республики Беларусь) | По квалификации «врач» или «провизор» | ||
| Высшая | Руководители, их заместители, руководители структурных подразделений, врачи-специалисты и провизоры-специалисты организаций, подчиненных главным управлениям, управлениям (отделам) здравоохранения областных исполнительных комитетов (комитету по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета), в том числе организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор | По квалификации «врач» или «провизор» | ||
| Провизоры-специалисты торгово-производственного республиканского унитарного предприятия «БелФармация», областных торгово-производственных республиканских унитарных предприятий «Фармация» и областного торгово-производственного республиканского унитарного предприятия «Минская Фармация» | По квалификации «провизор» | |||
| Педагогические работники организаций, подчиненных главным управлениям, управлениям (отделам) здравоохранения областных исполнительных комитетов (комитету по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета) | По квалификации «преподаватель» методом аттестационного собеседования | |||
| Средние медицинские работники организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь (кроме средних медицинских работников организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор) | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |||
| Квалификационные комиссии главных управлений, управлений (отделов) здравоохранения областных исполнительных комитетов (комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета) | Вторая и первая | Руководители, их заместители, руководители структурных подразделений, врачи-специалисты подчиненных организаций (кроме врачей-специалистов организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор) | По квалификации «врач» | |
| Врачи-специалисты коммунальных или республиканских унитарных предприятий | По квалификации «врач» | |||
| Педагогические работники подчиненных организаций | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |||
| Высшая | Средние медицинские работники подчиненных организаций (кроме средних медицинских работников организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор) | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | ||
| Вторая, первая и высшая | Средние медицинские работники коммунальных или республиканских унитарных предприятий, организаций, подчиненных другим республиканским органам государственного управления и местным исполнительным и распорядительным органам | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | ||
| Квалификационные комиссии организаций, подчиненных главным управлениям, управлениям (отделам) здравоохранения областных исполнительных комитетов (комитету по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета) | Вторая и первая | Средние медицинские работники, работающие в данных организациях | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |
| Квалификационные комиссии государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь (за исключением организаций, указанных в пунктах 5, 8 и 9) | Вторая и первая | Средние медицинские работники, работающие в данных организациях | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |
| Квалификационная комиссия государственного учреждения «Республиканский центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» | Вторая, первая и высшая | Средние медицинские работники, инструкторы-дезинфекторы данного учреждения | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |
| Квалификационные комиссии областных центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья и государственного учреждения «Минский городской центр гигиены и эпидемиологии» | Вторая и первая | Руководители структурных подразделений, врачи-специалисты данных организаций и подчиненных им организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор | По квалификации «врач» | |
| Вторая, первая и высшая | Средние медицинские работники, инструкторы-дезинфекторы данных организаций и подчиненных им организаций, осуществляющих государственный санитарный надзор | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | ||
| Квалификационные комиссии учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального образования по профилю образования «Здравоохранение» | Вторая, первая и высшая | Преподаватели общеобразовательных, медицинских и фармацевтических учебных дисциплин, работающие в данном учреждении образования | По квалификации «преподаватель» методом аттестационного собеседования | |
| Квалификационная комиссия торгово-производственного республиканского унитарного предприятия «БелФармация» | Вторая и первая | Руководители, их заместители и провизоры-специалисты организаций фармацевтического профиля, подчиненных данному предприятию и комитету по здравоохранению Минского горисполкома | По квалификации «провизор» | |
| Вторая, первая и высшая | Фармацевты структурных подразделений организаций, подчиненных данному предприятию и комитету по здравоохранению Минского горисполкома | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | ||
| Квалификационные комиссии областных торгово-производственных республиканских унитарных предприятий «Фармация» и областного торгово-производственного республиканского унитарного предприятия «Минская Фармация» | Вторая и первая | Руководители, их заместители и провизоры-специалисты организаций фармацевтического профиля, подчиненных этим предприятиям и главным управлениям, управлениям (отделам) здравоохранения областных исполнительных комитетов | По квалификации «провизор» | |
| Вторая, первая и высшая | Фармацевты структурных подразделений организаций, подчиненных этим предприятиям и главным управлениям, управлениям (отделам) здравоохранения областных исполнительных комитетов | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | ||
| Квалификационные комиссии органов управления здравоохранением ведомственных организаций здравоохранения и ведомственных организаций здравоохранения | Вторая, первая и высшая | Средние медицинские и фармацевтические работники ведомственных организаций здравоохранения | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | |
| Вторая и первая | Средние медицинские и фармацевтические работники ведомственных организаций здравоохранения, не имеющих органов управления здравоохранением | По квалификации, соответствующей занимаемой должности | ||
| Руководители структурных подразделений, врачи-специалисты и провизоры-специалисты организаций здравоохранения Министерства обороны, Министерства внутренних дел, Государственного пограничного комитета Республики Беларусь | По квалификации «врач» или «провизор» | |||
| Вторая | Руководители структурных подразделений, врачи-специалисты и провизоры-специалисты ведомственных организаций здравоохранения | По квалификации «врач» или «провизор» |

| Приложение 7 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |

Форма
Титульный лист
| Л и н и я с г и б а | УДОСТОВЕРЕНИЕ № _____ _______________________________________ (фамилия) _______________________________________ (собственное имя) _______________________________________ (отчество (если таковое имеется) |

Оборотная сторона
На основании решения квалификационной комиссии __________________________
(название органа, организации)
от ________________ протокол № ______________ приказом _________________________
(название органа, организации)
от ____________ № ______ присвоена ____________________________________________
(указать какая)
квалификационная категория ____________________________________________________
(наименование квалификации)
Руководитель органа
(организации) _________________________
М.П.
Председатель квалификационной комиссии ______________________
Примечание. Удостоверение изготавливается типографским способом на плотной бумаге формата A5. 
| Приложение 8 к Инструкции о порядке присвоения (снижения, лишения) квалификационных категорий медицинским, фармацевтическим работникам и иным работникам здравоохранения |
ПРОТОКОЛ
заседания квалификационной комиссии (подкомиссии) по присвоению
квалификационной категории ___________________________________
(инициалы, фамилия)
в квалификационной комиссии __________________________________
(орган, организация)
| ____________________ | ______________ |
| (дата заседания) | (город) |
1. Присутствовало на заседании ____ членов квалификационной комиссии (подкомиссии).
2. Результаты экзамена:
2.1. тестовый контроль _________________________________________________________
(расшифровка результатов)
2.2. решение ситуационных задач ________________________________________________
(по каким разделам)
______________________________________________________________________________
3. Собеседование ______________________________________________________________
4. Результат голосования: за _____________ против _______________
5. Решение: _______________________________________________________ соответствует
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) работника)
____________________________________ квалификационной категории по квалификации
(какой)
______________________________________________________________________________
(наименование присвоенной квалификации)
6. Рекомендации _______________________________________________________________
Председатель квалификационной
комиссии __________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Члены квалификационной комиссии: ______________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
_______________________________
_______________________________
