Учебная документация к осуществлению сестринского процесса
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения ОБУЗ Курская городская клиническая больница скорой медецинской помощи
Дата поступления: 27.11.2020
Отделение; терапевтическое, палата № 10
Непереносимость лекарственных препаратов; нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный
диабет и прочие; нет
Ф.И.О. Иванова Ольга Владимировна
Возраст: 62 Дата рождения 20.05.1958
Постоянное место жительства г. Курск ул. Димитрова 90
Место работы, профессия, должность Пенсионер
Телефон экстренной связи 8900128600
Кем направлен ОБУЗ Курская городская больница №1 Короткова
Врачебный диагноз; атеросклероз сосудов головного мозга, ХНМК 2
Курировал(а) Чесноков С.В.
(Фамилия и инициалы студента)
Дата курации: 27.11.2020
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы; жалобы на ослабление памяти, головокружение, головную боль, бессонницу, запоры.
| Субъективные данные | Объективные данные | Проблема пациента | ||
| ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет ________________________________ Дополнения/замечания сестры: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых: бледно-розовые Частота дыхания 19 Глубина дыхания везикулярное Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная инспираторная смешанная): отсуцтвует Мокрота (гнойная кровянистая серозная пенистая) отсуцтвует Запах: да нет Пульс 76 в мин.; ритмичный аритмичный АД 140/95 мм.рт.ст. | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Повышенное давление в следствии наследственных заболеваний. | ||
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жирные продукты Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога отрыжка тошнота рвота) нет Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры: _______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Диета №10 Рост 165 см. Вес 76 кг Долженствующий вес 67 кг Суточное потребление жидкости 2000 мл Характер рвотных масс отсуцтвует Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Пациентка страдает ожирением 1й степени. Пациентка не соблюдает диету. Употребляет не достаточное количество жидкости | ||
| ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула запор Характер стула (жидкий, оформленный) отсуцтвует Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное болезненное затруднено недержание неудержание) Суточное количество 2000 Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная цвета пива мясных помоев) Катетер нет Цистостома: да нет Отеки: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Отсуцтвие стула в следствии несоблюдения диет. Бессонница в следствии протекающего заболевания. | ||
| СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт: да нет _________________________________ Дополнения/замечания сестры: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Спит ночью: да нет __________________________________________________________________ Днем: да нет ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Бессонница в следствии протекающего заболевания, артериосклероза сосудов головного мозга. | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация нет _________________________________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: ___________________________________________________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых (нормальная сухая влажная) Цвет (обычный бледность цианоз гиперемия желтушность) Тургор снижен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки бледно-розовые Запах изо рта: да нет Белье (чистое грязное) Санитарная обработка (полная, частичная | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение тургора кожи в следствии возраста и малым приемом жидкости. | ||
| ПОДДЕРЖАНИЕ t ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________________________________________________________________________________ | Температура тела нормальная °С _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Проблема не выявлена | ||
| БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение да Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие: чувство безысходности Отношение к болезни; интереса к собственному здоровью не проявляет, в успех лечения не верит. Способность самостоятельно принимать лекарства; может Потребность в информации: информирована Боль: головная боль Что дает облегчение_______________ ________________________________ Дополнения/замечания сестры: __________________________________________________________________ | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да нет, бывают эпизоды дезориентации; Во времени и пространстве ориентируется с трудом. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не верит в успех лечения, не имеет интерес к собственному здоровью. В следствии протекающего заболевания с трудом ориентируется во времени и пространстве. | ||
| ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да, нет Передвигается с помощью нет Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное пассивное, вынужденное, специальное) __________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Проблема не выявлена | ||
| ОБЩЕНИЕ Семейное положение______________ _________________________________ Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи- Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | Сознание ясное Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память__________________________ ________________________________ Зрение (нормальное нарушено) ________________________________ Слух (нормальный снижен) ________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Проблема не выявлена | ||
| ОТДЫХ И ТРУД Досуг чтение книг Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________________________________________________________________________________ | _________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Ведет сидячий образ жизни. (Гиподинамия) | ||
Нарушенные потребности:
1. Есть
2. Выделять
3. Общаться
4. Сон
5. Поддерживать безопасность
6. Потребность в движении
7. Гигиены и смены одежды
Проблемы пациента:
Настоящие
1. Головная боль
2. Головокружение
3. Ослабление памяти
4. Бессонница
5. Запоры
6. Больной не верит в эффективность лекарств, которые могут остановить развитие болезни
Потенциальные:
1. Головные боли и головокружения, приводящие к нарушению мозгового кровообращения.
2. Старческая деменция
3. Развитие ишемического инсульта
Приоритетная:
Головная боль
Цели сестринского ухода
Краткосрочные: пациент отметит уменьшение головной боли через 3 дня лечения.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Долгосрочные: пациент отметит отсутствие головной боли к моменту выписки и будет демонстрировать знания о профилактике ухудшения состояния
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
План сестринских вмешательств
| Сестринские вмешательства | Мотивация | Реализация | Оценка |
| Вызвать врача | Для оказания квалифицированной помощи | Вызвать врача через 3е лицо | Врач придет к пациенту |
| Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, придать удобное положение | Психоэмоциональная разгрузка, уменьшить гипоксию | Поднять изголовье кровати под углом 45-60 градусов | Улучшение дыхание, снижение эмоционального волнения |
| Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД | Контроль состояния | Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры | Динамические показатели будут зафиксированы |
| Дать 1 таблетке нитроглицерина (0,0005 г) под язык. При отсутствии эффекта через 3 мин повторить 3 раза под контролем АД и ЧСС | Для снятия спазма коронарных артерий | Выполнить назначение врача | Динамические показатели будут в норме |
| Дать корвалол или валокордин (25—35 кап.), или настойку валерианы (25 кап.) | Снять эмоциональную нагрузку | Выполнить назначение врача по алгоритму | Пациент не будет эмоционально нагружен |
| Дать внутрь0,25 гаспирина, медленно разжевать | Для предупреждения тромбоза | Выполнить назначение врача, объяснить пациенту особенность приема препарата. | Профилактика тромбоза выполнена |
| Информировать пациента об особенностях его заболевания | Устранения дефицита знаний | Проведения беседы о его заболевания | Пациент демонстрирует знания о своем заболевании |
| Дополнительные исследования ЭКГ, общий анализ крови, мочи | Для контроля состояния | Подготовить пациента и направить его на сдачу анализов | Контроль покозателей |