Данные объективного обследования больного

Паспортные данные

Ф.И.О.: Иванов И.И.

Возраст: 34 года

Место жительства: Москва

Профессия: Программист

Жалобы

Пациент предъявляет жалобы на двустороннее затруднение носового дыхания, более выраженное через правую половину носа. Слизистые выделения из носа.

Anamnesis morbi

В 2000 году больной получил травму носа, после чего начал отмечать затруднение носового дыхания, преимущественно справа, частые эпизоды насморка, которые связывал с переохлаждением (4-5 раз в год, с кратковременным эффектом от сосудосуживающих капель).

Настоящее ухудшение состояния - 12 октября пациент обратил внимание на сильную заложенность носа, сопровождающуюся обильными слизистыми выделениями из носа

Anamnesis vitae

Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. ВИЧ, гепатиты, туберкулез, сифилис отрицает. Хронические заболевания отрицает, операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственных заболеваний нет. Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного обследования больного

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, больной правильно ориентирован в пространстве и времени.

Кожные покровы обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Частота дыхания:18 в минуту

Пульс:77 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Рабочее АД: 130/70 мм. рт. ст.

Обследование ЛОР-органов

Нос и околоносовые пазухи:

При осмотре область наружного носа не изменена, пальпация наружного носа и околоносовых пазух безболезненна. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей V пары черепных нервов безболезненна. Крепитации нет.
На момент курации имеется двустороннее затруднение носового дыхания, более выраженное через правую половину носа.

Обоняние сохранено.

Преддверие носа без патологических изменений.
Слизистая оболочка гиперемирована, отёчна. Перегородка резко искривлена вправо.
Носовые раковины увеличены.
В носовых ходах скудное слизистое отделяемое.

Глотка

Носоглотка

Свод свободен. Хоаны, глоточная миндалина без патологических изменений. Увеличены задние концы нижних носовых раковин. Носоглоточные устья слуховых труб с обеих сторон свободны, небольшое количество слизи. Слизистая оболочка розовая.

Полость рта и ротоглотки

Слизистая оболочка полости рта обычной окраски, без патологических изменений. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.

Зубы санированы, язык чистый, влажный.

Небные миндалины обычных размеров, расположены за небными дужками, без патологического отделяемого в лакунах. Умеренная гиперемия небных дужек. Единичные гранулы лимфоидной ткани на задней стенке глотки.

Гортаноглотка

Слизистая оболочка гортаноглотки бледно-розовая, грушевидные синусы свободны.

Гортань

Дыхание осуществляется свободно. Дисфония, охриплость не определяются. Кожа передней поверхности шеи не изменена, гортань нормальной формы, при пальпации гортань пассивно подвижна, плотноэластической консистенции, симптом крепитации положительный.
При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Движения голосовых складок симметричны. Во время фонации голосовые складки смыкаются полностью. Подскладочное пространство, трахея не видны.
Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.

Уши (AD, AS)

Правое ухо: область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия безболезненны.
Ушная раковина сформирована правильно. Пальпация ушной раковины безболезненна.

Наружный слуховой проход широкий, патологического отделяемого нет.

Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка - передняя и задняя) контурируются.

Левое ухо: Область сосцевидного отростка не изменена, пальпация и перкуссия безболезненны.
Ушная раковина сформирована, пальпация ушной раковины безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, патологичекого отделяемого нет.
Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки (рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок,световой конус,складки молоточка- передняя и задняя) контурируются.

Слуховой паспорт

Заключение: со стороны слуха не выявлено снижения воздушной и костной проводимости.