1. Абсцесс и гангрена легких.
2. Пневмосклероз после абсцесса легкого.
3. Бронхоэктазии.
4. Нагноившиеся кисты легкого.
Классификация абсцесса легкого (ВНИИП)
1 Гнойные абсцессы:
А. по патогенезу:
1. аэрогенные – аспирационные.
2. Гематогенно – эмболические.
3. Травматические.
4. Септические.
Б. по течению:
1. острые
2. хронические (в ст.обострения, в ст.ремиссии)
В. по локализации:
1. центральные
2. периферические (одиночные и множественные, с указанием доли и сегмента)
Г. по наличию осложнений:
(без осложнений, осложненные эмпиемой, пиопневмотораксом, кровотечением и др.)
2 Гангренозные абсцессы (с распределением по течению, локализации и осложнениям как гнойные абсцессы)
3 Распространенная гангрена.
Этиология: - микроорганизм,
- макроорганизм,
- с компрометирующее легкое, создающее locus minoris resistencia факторы.
Причины развития абсцесса легких.
Пневмония – 69,4 %
Аспирация – 17,8 %
Грипп – 3,6 %
Травма – 1,2 %
Неизвестные – 7,9 %
В развитие острого абсцесса легкого наибольшее значение имеют три фактора:
1. острый инфекционный неспецифический процессы легочной паренихимы.
2. Нарушение бронхиальной проходимости.
3. Нарушение кровообращения и некроз легочной ткани.
Распределение больных по полу и возрасту.
Мужчины в 8 раз чаще болеют чем женщины. Возраст больных от 40-60 лет в 80% случаев.
С.И.Спасокукоцкий (1840г) в своей монографии указывает на компрометирующие этиопатогенетические факторы абсцессов легкого:
1. нарушение бронхиальной проходимости (бронхопневмонии невылеченные):
- аспирацией инородных тел
- нарушением эвакуаторной функции бронхов (у хронических курильщиков со стажем 2-3 и более лет эпителий бронхов теряет реснички и эвакуация слизи осуществляется кашлем).
- Наличие опухоли и рубцового стеноза бронха.
Бронхогенные пневмонические абсцессы составляют 70 %.
В 30 годы доказана нестерильность легких: там таже флора, что в носоглотки, но в меньшем количестве. Эндотиелий, живая легочная ткань противостоит микробам. А при ателектазе происходит разложение, нарушение кровообращения, что приводит к размножению микробов.
2. гематогенно- эмболические абсцессы занимают 2-е место 10 %.
При микроэмболиях введение инфекции вызывает развитие абсцессов (метастатически – множественных) – это при сепсисе, тромбофлебитах, остеомиелитах.
3. травматические абсцессы легких, гнойные заболевания плевры встречаются у 3 % проникающих ран грудной клетки, но бывают и при непроникающих ранениях. Ушиб легкого с кровоподтеком, кровоизлиянием и опеченением легкого может дать нагноение легкого.
По Вагнеру мирные травмы грудной клетки больше дают нагноения легких, чем при войне.
4. СДЛ – стафиллококковая чума (лимфогенно, по соседству, гематогенно и др.)
Локализация абсцессов легких по сегментам.
| справа | слева |
| II сегмент 51,4 % 38,6 % | 12,8 % |
| VI сегмент 28,5 % 19,5 % | 9,0 % |
Таблица 7
Микрофлора при абсцессах.
Роста нет – 3,5 % Стафилококк в ассоциации
Кишечная палочка Стафилококк – кишечная палочка – 9,3 %
Грибки – 0,1 % Стафилококк – стрептококк – 8,4 %
Стрептококки – 2,8% Стафилококк – протей 8,2 %
Схема развития одиночного абсцесса легкого.
А) нагноение в центре инфильтрата. Б) гнойный процесс.
Симптомы абсцесса легкого до прорыва в бронх т.е. блокированного абсцесса.
- Высокая температура тела.
- Интоксикация.
- Боли в груди на стороне поражения.
- Сухой кашель.
- Укорочение перкуторного звука. Выслушиваются влажные хрипы.
- Высокое СОЭ и лейкоцитоз.
- На рентгенограмме наличие интенсивного ограниченного затемнения в легочной ткани.
Симптомы абсцесса легкого после прорыва в бронх, т.е. дренированного абсцесса. Афоризм старых врачей гласит “Диагноз дренированного абсцесса в плевательнице”.
- Кашель с выделением большого количества мокроты с неприятным запахом.
- Снижение температуры тела по сравнению с первым периодом.
- Кровохарканье.
- Появление бронхиального дерева с амфорическим оттенком.
- На рентгенограмме – полость с горизонтальным уровнем жидкости.
Диф. диагностика.
БЭБ – возраст молодой. Локализация в н/долях. Упорный бронхит в анамнезе. Мокрота 3-х слойная, нет эластических волокон, выделяется по утрам. Общее состояние – страдает меньше, развитие медленное. Бронхографическая картина – бронхоэктазы.
Пневмосклерозы при обострении – ограничен сегментом, кашель с выделением отдельных плевков, слизисто – гнойного характера. Часто кровохарканье рентген сегментарные затемнения или линейные узлы.
Нагноившаяся киста легкого – кашель с обильной мокротой рентген округлая киста с ровным контуром и уровнем жидкостей в ней.
При поликистозе – “пчелиные соты”.
Рак легких в стадии распада – границы нечеткие, тяжисты, раковая кахексия. При центральном раке – ателектаз. Упорный сухой кашель. Бронхоскопическая, бронхографическая картина, биопсия.
Гангрена легкого – крайне тяжелое заболевание, с выраженной интоксикацией организма. Диагноз ставиться на пороге отделения из-за зловонного запаха, даже при изоляции 2-х слойной простыней смоченной хлорамином. Лицо одутловато, акроцианоз. Клокочущее дыхание на расстоянии. Кашель с обильной мокротой цвета грязных мясных помоев или грязно – шоколадного цвета с обрывками легкого (секвестрами). R – затемнения без четких границ с секвестрацией, множество полостей.
Нет демаркационного вала, легочная ткань рвется, отечная, размазывается. В течение 1 недели интенсивная детоксикация, а/б, переливание крови, витамины, гемосорбция. Госпитальная летальность 50 % и более. Без операции все погибают.
Лечение. Где должен лечиться этот больной? Раньше в хирургическом отделении, в настоящее время в специализированных пульмонологических отделениях. 80% острых абсцессов излечиваются консервативно, но требуют специальных манипуляций – дренажа, лечебных бронхоскопий (2-3 раза в неделю). Специальными катетерами через бронхи катетеризируют полость и промывают 2-3 недели.
При периферической локализации абсцесса – производят трансторакальную пункцию толстой иглой – аспирация гноя, вводят а/б, завершают трансторакальной катетеризацией подключичными катетерами.
Постуральный дренаж - положением тела.
Целенаправленная а/б – терапия.
В/в спирт 33% - 20,0, 1 % р-р СаСl2 – 200,0 в/в
Общеукрепляющая терапия – высококалорийное питание, богатое белками и витаминами. Жировые эмульсии, т.к. при недостаточности жиров разрушается сурфактант легкого.
Экстрокарпоральная детоксикация, иммунный препарат – АСГГ, переливание крови, тактивин и др..
При множественных абсцессах – дренировать трудно.
- применяется интрапульмональное введение а/б.
- БАГ катетеризация с введением а/б (вводят капельно).
- Реополиглюкин, гемодез.
- Гемосорбция.
- Аэрозоли, внутримышечные инъекции малоэффективны.
Исходы острых абсцессов легкого.
- Полное выздоровление в 30 %.
- Клиническое выздоровление, но R – остаточная полость, так называемая “сухая полость” в 50 %.
- Переход в хронический абсцесс – 15 %.
- Развитие осложнений и смерть в 5 % случаев.
Как видите, результаты лечения острых абсцессов легких гораздо лучше, чем при гангрене легкого. Хотя диагноз гангрены легкого не представляет больших трудностей, даже проведенное современное лечение в госпиталях дает 50 % летальности.
Осложнения острых абсцессов.
- Прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса.
- Кровотечение в бронхиальное дерево и асфиксия.
- Аспирация гноя в непораженные участки и развитие новых абсцессов.
- Образование гнойников в отдаленных органах, чаще в головном мозге.
При кровотечении в бронхиальное дерево показано:
А) срочная интубация 2-х просветной трубкой для предупреждения затекания крови в непораженное легкое и асфиксии;
Б) гемостатическая терапия;
В) эмболизация бронхиальных артерий.
Г) пломбировка бронхов, аэрирующих пораженный сегмент легкого.
Вновь образованные абсцессы лечат соответственно принципам лечения абсцессов.
Метастатические абсцессы лечат по общепринятой схеме.
Пиопневмоторакс – вторичное заболевание (осложненное ОИДЛ), обусловленное прорывом субплеврального абсцесса; С.И.Спасокукоцкий выделяет три клинические формы:
1) Острая форма – с колобированием легкого, если нет сочуствующих швартов; развивается пневмоторакс, со смещением средостения, шок, коллапс. Если не оказать помощь – наступает смерть больного.
Признаки: внезапная боль в груди, кашель, иногда неукротимый, учащение пульса и дыхания, цианоз, снижение АД, дыхательная недостаточность. Физикально определяется коробочный звук. Отсутствует дыхание при аускультации.
Первая помощь – пункция плевральной полости на 2-3 межреберья по среднеключичной линии, для удаления воздуха. Если не удается создать (-) давление, то дренируют плевральную полость пассивно по Бюлау.
2) Легкая форма – проявляется в виде болей и кашля. R – уровень жидкости в грудной клетке, коллапс легкого, температура, лейкоцитоз. Больной знает время начала осложнения.
Лечение – плевральная пункция и дренирование плевральной полости. Лучше дренировать из двух точек. Можно практиковать и заклеивание абсцесса гидрофильным клеем (при торакоскопии).
Методика плевральной пункции.
Активный дренаж осуществляется электроотсосом, водоструйным отсосом или вакуумом (по Боброву).
В течение 2-3 дней дренируется плевральная полость и аспирируется гной. В результате легкое слипается с грудной стенкой.
Если в течение 3-4 дней легкое не расправилось, значит дренирование не эффективно. Помимо того могут появиться пролежни у места соприкосновения дренажных трубок. Поэтому в таких случаях показано оперативное лечение, ушивание свищей бронхов, удаление некротических тканей и дренирование плевральной полости.
Таблица № 13
Причины перехода острых абсцессов в хронические.
I 1. Множественный острый абсцесс.
2. Наличие тканевого секвестра.
3. Нижнедолевая локализация.
4.Диаметр полости более 5 см.
II Ошибки в лечении больного.
4.4 “Эмпиема плевры”
Воспаление плевры называется – плевритом.
Гнойное воспаление плевры или скопление гноя в плевральной полости называют – эмпиемой плевры.
Причины эмпиемы:
Эмпиема плевры является, как правило, осложнением какого-то другого заболвания.
1. Заболевания легких (абсцесс, нагноившиеся БЭ) являются причиной эмпиемы плевры в 90 % случаев – вторичная эмпиема.
2. После проникающего ранения грудной клетки, особенно во время войны.
3. После операции на легких, а также в других органах грудной клетки, также может развиваться эмпиема.
Это – первичная эмпиема плевры.
Бактериальная микрофлора:
- в старое время золотистый стафилококк занимал 1-е место в этиологии эмпием. А в настоящее время вызывает эмпиему в 25-30 % случаев.
- В настоящее время главенствует:
Гр (-) клебсиелла пневмония
Синегнойная палочка,
Энтеробактерии, кишечная палочка.
Неклостридиальные неспорообразующие анаэробы
(бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки).
Неклостродиальные анаэробы чаще вызывают эмпиему!
Патогенез
Пути внедрения различны:
- по протяжению – пневмонические (одновременно с пневмонией)
- метапневмонические – после пневмонии и гнойных заболеваний средостения и грудной клетки.
- Гематогенный и лимфогенный путь (в 5% случаев).
При пневмонии и ОИДЛ, инфекция прямо попадает в плевру. По Спасокукоцкому С.И. при пневмонии, когда нет явной деструкции, даже тогда имеется небольшой очаг деструкции субкортикального расположения, который прорывается в плевру.
При ранениях – инфекционное начало попадает в рану и грудную полость со снарядом, пулей, осколками, ранящим предметом.
При п/о осложнениях генез эмпием таков:
А) ни одна операция не проходит в абсолютно асептических условиях
Б) сращения, шварты, как правило, содержат дремлющую инфекцию. Разъединение сращений способствует попаданию инфекции в плевру.
В) инфекция попадает из культи бронха, при первичной несостоятельности культи бронха.
Г) развитию эмпиемы плевры способствует разобщение плевральных листков – т.е. наличие остаточной полости, заполненной воздухом, кровью или другим экссудатом при спадении легкого (коллапс).
Серозный (или симпатический, по старому) плеврит при пневмонии также является хорошим питательным средством для микробов.
Пневмо – или гемоторакс при проникающем ранении также способствует развитию эмпием.
Д) свернувшийся гемоторакс является хорошей почвой для эмпиемы, так как без операции он не рассасывается.
Эластическое сопротивление легкого (тяга) способствует спадению легкого и возникновению условий для остаточной полости и эмпиемы.
Остаточную полость необходимо ликвидировать в первые же сутки! – тогда нагноения не будет.
Если же не расправить легкое например, при абсцессе, когда он осложнен плевробронхиальным свищем – тогда на плевру оседает фибрин, она утолщается, образуются шварты по всей поверхности и формируется эмпиема плевры.
Бронхиальные свищи:
- бронхо – плевральный свищ Дают открытые
- плевро – кожный свищ формы
- бронхо – плевро – кожный свищ эмпием.
Классификация эмпиемы плевры по М.И.Кузину.
1) по течению – острые эмпиемы плевры (чаще закрытая форма).
- хронические эмпиемы плевры (чаще открытая форма).
Через 2 месяца острая эмпиема переходит в хроническую.
2) по характеру экссудата:
а) гнойные, б) гнилостные.
3) по характеру микрофлоры:
а) специфические (туберкулезные, актиномикотические).
б) неспецифические (стафилококки, диплококки, анаэробы).
в) вызванные смешанной флорой.
4) по происхождению:
а) первичные (п/операц и травмы), б) вторичные (п/заболеваний легких)
5) по характеру сообщения с внешней средой:
а) не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы) – закрытая форма эмпиемы – при пневмониях.
б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс) – открытая форма – при бронхиальных свищах.
6) по распространению процесса:
а) свободные (тотальные, субтотальные, малые).
б) ограниченные (осумкованные):
- пристеночные, базальные, интерлобарные, апикльные, медиастенальные, многокамерные.
Классификация эмпием плевры по Г.И.Лукомскому (1976).
| Клиническое течение | вид | патогенез | протяженность | Степень коллапса легкого |
| Гнойно-резорбтивная лихорадка | Эмпиема без деструкции легочной ткани | Мета – и парапенвмоническая | Ограниченная | I (плащ) |
| Гнойно – резорбтивная лихорадка. | Эмпиема с деструкцией легочной ткани. | Постравматическая. | Свободная эмпиема. Малая форма. | |
| метастатическая | Распространенная форма (субтотальная) | II (ствол) | ||
| Симпатическая. | Тотальная форма | III (ядро) |
Характеристика по протяженности: ограниченная – вовлечение одной стенки полости плевры; распространенная – вовлечение 2-х и более стенок полости плевры; тотальная – вовлечение всей плевральной полости от диафрагмы до купола плевры.
Характеристика степени коллапса легкого:
I степень – коллапс легочной ткани в пределах плаща.
II степень – коллапс легочной ткани в пределах ствола.
III степень – коллапс легочной ткани вплоть до ядра.
Ограниченные формы эмпиемы (осумкованные)
- Апикальная форма.
- Паракостальная (пристеночная) форма.
- Парамедиастенальная форма.
- Междолевая форма.
- Базальная форма.
- Многокамерная форма.
Причины перехода острой эмпиемы в хроническую эмпиему:
1) наличие бронхо – плеврального свища.
2) распространенная ИДЛ.
3) многополостные эмпиемы.
4) снижение реактивности организма.
5) нерациональная терапия.
Клиника – симптоматология.
Начальные проявления заболевания зачастую замаскированы клиникой того заболевания, которое осложняется эмпиемой. Собственно эмпиема плевры проявляется жалобами: на боли в боку, невозможность глубокого вдоха, кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры до высоких цифр (39-40), с большими суточными размахами (утром температура субфебрильная), одышка, потеря аппетита, потливость в покое.
Объективно:
- одышка в покое,
- цианоз, черты лица заострены
- интоксикация организма содержимым плевральной полости, гноем
- межреберные промежутки сглажены
- кожа утолщена
- высокая температура
- пульс 110 –120 в 1 мин
- пораженная сторона отстает в дыхании
- отмечается адинамия.
Физикально: отмечается притупление в области грудной клетки, если экссудат более 250-300 мл.
Треугольник Гарлянда – притупленно – тимпанический звук из – за поджатого экссудатом легкого, выше экссудата.
Треугольник Раухфус-Грокко – притупление из-за смещения средостения на здоровую сторону.
Феномен Шкода – тимпанит, а при открытом рте – шум разбитого горшка.
Притупление отмечают ниже линии Дамуазо, что подтверждается рентгенологически.
При эмпиеме плевры уровень жидкости горизонтальный, а спереди она не видна (затенена) из-за тонкой прослойки жидкости в этих местах.
Данные пункции плевральной полости с цитологией и микрофлорой.
Обычно до 0,5-1 литра экссудата продуцируется в плевральную полость (гнойного). Кроме того, в легких идет нагноительный процесс. Поэтому потери белка большие, развивается гипопротеинемия до 3,5-4 г% и диспротеинемия – коэффициент альб/глоб. при эмпиемах становиться равным 0,7- 0,6 (против 1,5 в норме) и увеличивается диурез, так как вода плохо удерживается из-за гипопротеинемии и диспротеинемии, уменьшается онкотическое давление в крови. Также известно, что альбумины удерживают воду больше, чем гамма-глобулины.
Развивается гипокалиемия. Нарушается эритропоэз и быстро развивается анемия. Снижается иммунитет.
Из специальных исследований:
- проводится рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки.
- Плеврография остаточной полости.
Профилактика.
1) создание условий соприкосновения 2-х листков плевры.
2) Ликвидация остаточных полостей (пункция, аспирация, отсос).
3) Ликвидация пневмо – и гемоторакса (дренированием и аспирацией из плевральной полости).
При свернувшемся гемотораксе фибринолитики
Стрептокиназа
Стрептаза растворяют сгустки крови.
4) максимальный гемостаз при операции.
5) Хороший вакуум-отсос из плевральной полости для раннего расправления легких.
Лечение:
Острых эмпием – консервативное или полуконсервативное, лечение ОИДЛ.
I принцип – эвакуация гноя из плевральной полости. (пункция или дренирование). -пункция для закрытых эмпием (при пневмониях и др.) -дренирование плевральной полости аспирацией и расправление легкого под вакуум (80 мм Нд). Раньше широко пользовались подводным дренажом по Бюлау.
II метод временной окклюзии бронхиальных свищей поролоновой губкой.
III принцип – антибактериальное лечение по чувствительности, большими дозами.
IV принцип – нормализация гемостаза: в/в белки, альбумин, препараты К, гемосорбция (экстракорпоральная), детоксикация.
Лечение хронических эмпием.
При хронической эмпиеме толщина плевры доходит до 1-2 см.
В основе лечения хронических эмпием лежит 2 принципа:
1. создание подвижности грудной стенки путем резекции ребер.
- Торакопластика – интраплевральная (Шеде)
(в настоящее время не применяется).
экстраплевральная.
- Лестничная торакопластика по Геллеру – Лимбергу, применяется чаще интра – экстраплевральная.
Отмечено в 1986г 100- летие московского профессора Лимберга.
- Мышечная пластика (Киршнера) применяется при небольших остаточных полостях.
- При бронхиальных свищах – тампонада бронха мышцей на ножке – операция Абражанова.
2. освобождение легкого от шварт – декортикация легкого (Делорм)
Плевропульмонэктомия – это удаление костальной плевры с патологическим измененным легким.
Плеврэктомия – это удаление условно всех листов стенки эмпиемной полости.