Введение:
Тысячелетиями эволюции отрабатывались механизмы ауторегуляции внутренней среды - гомеостаза и защиты от агрессивных воздействий извне, как от ядовитых и токсических веществ, так и микробно-вирусного загрязнения. Но и в процессе собственного метаболизма также происходит формирование довольно токсичных промежуточных и конечных продуктов обмена, которые подлежат немедленной инактивации или выведению. Поэтому и сформировалась достаточно сложная и многоступенчатая система защиты и коррекции состава внутренней среды. Состоит она из трех основных компонентов.
1. Микросомальная монооксигеназная система детоксикации печени.
2. Иммунная система.
3. Экскреторная система.
Под эндогенной интоксикацией (аутоинтоксикацией, эндотоксикозом) подразумевается патологический процесс, основу которого составляет воздействие на организм токсических продуктов, образующихся в нем самом в результате тех или иных нарушений жизненных функций.
В последние десятилетия утвердилось понимание эндотоксикоза как сложного многофакторного патологического процесса. В начальной фазе развития этот процесс может быть вызван различными по своей природе нарушениями жизнедеятельности организма как единой системы. Затем он приобретает универсальный патогенетический характер, теряя связь с начальными пусковыми механизмами.
Патогенез эндогенной интоксикации:
В биохимической природе эндотоксикоза острых хирургических заболеваний выделяют четыре основных механизма интоксикации:
- ретенционный, возникающий вследствие задержки в организме конечных продуктов метаболизма;
- обменный, возникающий в результате накопления в организма промежуточных продуктов метаболизма;
- резорбционный, обусловленный всасыванием продуктов распада тканей;
- инфекционный, связанный с микробными токсинами.
Источником эндотоксикоза при хирургических заболеваниях и повреждениях является нарушение регионарного (тканевого, органного) или системного метаболизма циркуляторно-ишемической, травматической или инфекционно-воспалительной природы, сопровождающееся прогрессирующим некробиозом тканей. Эндотоксикоз в этих случаях развивается несколько позже травмы или заболевания какого-либо органа. Пример тому: эндогенная интоксикация при перитонитах и гнойных очагах других локализаций.
В хирургической патологии известны три главных пусковых механизма такого вторичного прогрессирующего некробиоза тканей:
• Первый механизм – ишемия, обусловленная нарушением как микроциркуляции, так и регионарного магистрального кровотока.
• Второй пусковой механизм связан с развитием инфекции. Он состоит в инфекционно-воспалительной альтерации тканей вследствие протеолиза, обусловленного жизнедеятельностью микроорганизмов, выделением ими экзо- и эндотоксинов.
• Третий пусковой механизм вторичного некробиоза тканей связан с кавитационным ударно-волновым повреждающим воздействием на ткани высокоскоростных огнестрельных ранящих снарядов и образованием временной пульсирующей полости, сопряженной с ультраструктурными повреждениями и нарушениями внутриклеточного метаболизма.
Основные патогенетические факторы эндотоксикоза:
• Источник (или источники) эндогенной интоксикации, роль которых могут выполнять: очаги механического, химического или термического повреждения тканей, сегменты конечностей или другие области тела, в которых имеется значительный массив мышечной ткани, где возникает острая регионарная ишемия, первичные или вторичные очаги инфекционно-воспалительной деструкции, региональные места естественной вегетации микрофлоры в организме – ЖКТ, воздухоносные пути, мочевыводящие пути, патологически функционирующие эндокринные или экзокринные органы. В большинстве случаев пусковой механизм эндотоксикоза связан с каким-либо местным источником интоксикации. Этот источник должен быть надежно устранен в ходе лечения разными методами, в том числе и с использованием хирургического воздействия.
• Биологические барьеры, сдерживающие прорыв токсинов за пределы источников. В это понятие включаются не только мембранные биологические механизмы. Это, прежде всего, печень с ее обширным функциональным потенциалом, кишечная стенка, легкие, представляющие собой биологический фильтр, через который проходит вся циркулирующая кровь, лимфатические узлы, селезенка и вся система мононуклеарных фагоцитов (СМФ).
• Механизмы распространения токсинов и переноса их кровью и лимфой, то есть транспортные механизмы.
• Механизмы депонирования, ингибирования и выведения токсинов из организма. В основном это эндолимфатические и плазменные гуморальные механизмы, а также выделительная система.
• Эффекторные механизмы эндотоксикоза, объединяющие механизмы воздействия эндогенных токсинов на функциональные мишени.
Классификация эндогенной интоксикации:
Исходя из характеристики патогенетических факторов, в общем патогенезе и клиническом течении можно выделить три стадии:
компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.
В стадии компенсации имеется источник интоксикации, но состоятельность биологических барьеров и систем детоксикации сдерживает развитие и распространение процесса.
В стадии субкомпенсации происходит относительная несостоятельность биологических барьеров и детоксицирующих функций, что проявляется умеренной токсемией и симптомами включения начальных эффекторных механизмов.
Стадия декомпенсации, или терминальная стадия, характеризуется развитием несостоятельности барьерных и детоксицирующих механизмов.
По характеру течения эндотоксикозов выделяют: острые, подострые и хронические формы.
• Острую форму эндотоксикоза, всегда сопряженную с внезапным возникновением «факторов прорыва» инфекта или продуктов жизнедеятельности микробов в сосудистое русло и сопровождающуюся бурной клинической манифестацией, можно расценивать как шок, поскольку основу ее составляет неэффективность системной гемодинамики преимущественно сосудистого генеза на фоне клеточных повреждений. В механизмах развития инфекционно-токсического шока большое значение, помимо фактора прорыва, имеют воздействие бактериальных токсинов на альфа-рецепторы с развитием периферического сосудистого спазма и возникающий под действием токсинов ДВС-синдром.
• При подострых формах эндотоксикоза развитие аналогичной по тяжести клинической картины наблюдается лишь в терминальной стадии, когда декомпенсация связана с глубоким истощением всех систем жизнеобеспечения без клинической манифестации «фактора прорыва». Поэтому не следует отождествлять терминальную стадию подострого эндотоксикоза с эндотоксическим шоком.
• Хроническое течение эндотоксикоза проявляется через 5-6 месяцев от начала заболевания и носит волнообразный характер. Если принимать во внимание течение сепсиса, то любая из его фаз (начальная фаза сепсиса, септицемия, септикопиемия) может переходить в хроническую форму.
Клинические признаки развивающегося эндотоксикоза:
• Нервно-психические нарушения, проявляющиеся эмоциональной неуравновешенностью, беспокойством, двигательным возбуждением и быстрой истощаемостью. Обычно это является первыми проявлениями, обращающими на себя внимание лечащего врача. Механизм поражения ЦНС при эндотоксикозах связан с гипоксией головного мозга и быстрым снижением в условиях гипоксии энергетического потенциала нервных клеток.
• Гемодинамические нарушения. Выраженная транссудация ведет к значительной плазмопотере, которая на высоте патологического процесса достигает 30-50 % от исходного объема плазмы. В результате одновременного действия местных и рефлекторных факторов развивается острая недостаточность функций тонкой кишки, которая характеризуется третью, терминальную, стадию функциональной кишечной непроходимости, замыкая к этому времени "порочный круг". Растяжение кишечных петель увеличивает секрецию и транссудацию жидкости в просвет кишки, что при нарушении всасывания ведет к дальнейшему перерастяжению петель и рефлекторному угнетению моторики. Возникает состояние, приводящее к глубоким нарушениям белкового и водно-солевого обмена. Эти состояния возникают при образовании так называемых трансцеллюлярных бассейнов в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) (при кишечной непроходимости, завороте, инфаркте кишечника, а также при тяжелых послеоперационных парезах).
По сути образование трансцеллюлярных бассейнов равносильно внешним патологическим потерям жидкостей, ибо в обоих случаях происходит секвестрация жидкости, очень богатой электролитами. Чтобы понять значение образования патологических трансцеллюлярных бассейнов, следует вспомнить о нормальном жидкостном обмене в ЖКТ. Общий объем суточной секреции на различных уровнях ЖКТ равняется в норме 8-10 л, причем слюна составляет 1 000-1 500 мл, желудочный сок - около 2 500 мл, желчь - 750-1 000 мл, панкреатический сок - свыше 1 000 мл, секрет тонкого кишечника - около 3 000 мл. В норме все это количество жидкости (за вычетом 100-150 мл, выделяющихся с калом) всасывается в тонком кишечнике.
При секвестрации в полость кишечника больших количеств жидкости происходят и значительные потери белков. В каждом литре такой жидкости может содержаться до 20-30 г белка. Это главным образом альбумины, имеющие наименьший размер молекулы.
Среди объективных клинических признаков, выявление которых не требует специальных функциональных исследований, а доступно при обычном врачебном осмотре, особого внимания заслуживает увеличение частоты сердечных сокращений. Увеличение частоты сердечных сокращений до 100 в минуту обычно не сопровождается при эндотоксикозе снижением показателей систолического АД. Если же тахикардия достигает 120 и более в минуту, то наряду с нею выявляется тенденция к гипотонии, что характеризует переход процесса в фазу декомпенсации.
• Изменением в системе внешнего дыхания. При отсутствии травмы груди и массивной пневмонии изменения внешнего дыхания являются реакцией организма на гипоксию тканей. При развитии эндотоксического шока нарушения внешнего дыхания обретают признаки дистресс-синдрома («шоковое легкое»). Причинами острой дыхательной недостаточности являются выраженные микроциркуляторные нарушения. В результате развиваются диффузные ателектазы, интерстициальный отек, коллапс альвеол, уменьшение дыхательной поверхности легких. Потеря калия ведет к параличу гладкой мускулатуры и ослаблению сократительной силы мышц, в частности дыхательной мускулатуры и миокарда. Это в свою очередь вызывает тахикардию, уменьшение ударного объема сердца и как результат этого дальнейшее усугубление недостаточночти кровообращения при общей гипоксии организма.
Перерастяжение кишечных петель приводит к повышению внутрибрюшного давления, уменьшению экскурсий диафрагмы и как следствие этого к нарушению дыхания, что в свою очередь определяет нарастание гипоксемии, тканевой гипоксии и усугубляет тяжесть состояния.
• Острая печеночно-почечная и полиорганная недостаточность. На ранней стадии эндотоксикоза она характеризует нарушения функциональной способности печени или почек вследствие их травмы или заболевания в поздней стадии – является следствием нарушений общего метаболизма. При нарушении функции почек, выведения из организма шлаков и продуктов полураспада возникает олигурия.
Олигурией считается диурез меньше 25-30 мл/ч (меньше 500 мл/сут). В настоящее время выделяют три типа олигурии (с учетом анатомо-функциональных факторов): преренальную, ренальную и постренальную.
Значения мочевины крови, превышающие 25-33 ммоль/л, могут свидетельствовать о почечной недостаточности, требующей начала проведения экстракорпоральных методов детоксикации.
• Водно-электролитические нарушения. Значительная потеря жидкости и солей, обусловленная как рвотой, так и транссудацией в просвет кишечника, ведет к сгущению крови, а затем и к дегидратации тканей в результате выхода жидкости из тканей в кровь. Резкие нарушения солевого обмена, в частности снижение концентрации калия и натрия в крови на фоне дегидратации тканей и азотемии, нередко являются причиной развития коматозного состояния. Наиболее выраженные и существенные перемещения жидкости в организме и ее секвестрация наблюдаются при перитоните.
О степени выраженности эндотоксикоза в практике можно судить по Маннгеймскому перитониальному индексу:
| № п/п | Факторы риска | Оценка | Наличие | |
| да | нет | |||
| Возраст » 50 лет | ||||
| Женский пол |
| Недостаточность органа | ||||
| Злокачественная опухоль | ||||
| Дооперационная продолжительность перитонита > 24 ч | ||||
| Источник не толстая кишка | ||||
| Диффузное распространение экссудата | ||||
| Экссудат (только один ответ) серозный гнойный калово-гнилостный | ||||
| Сумма ответов "да" = МПИ |
I степень - легкая «15
II степень - средняя 16 - 29
III степень - тяжелая » 30
Общие принципы лечения эндотоксикоза:
Программа ликвидации эндотоксикоза, которая учитывая этапность патогенеза состоит из следующих звеньев:
• Удаление источника эндогенной интоксикации. К данному методу относятся все способы удаления очага инфекции, то есть инвазивные пути санирования. Любое оперативное пособие, направленное на удаление первичного очага должно быть завершено дренированием. В настоящее время выделяют пассивное и активное дренирование. Как один из способов активного дренирования со всеми его преимуществами можно рассматривать различные методы наружного и внутреннего дренирования ЖКТ с целью декомпрессии. Чаще всего применяют трансназальную интубацию кишечника по Миллеру- Эбботу.
• Усиление биологических барьеров, сдерживающих проникновение токсинов за пределы источника. К данному методу относится использование иммунокоррегирующей терапии.
На сегодняшний день иммунологами и хирургами интенсивно разрабатываются четыре пути иммунокоррегирующей терапии:
- применение фармакологических препаратов естественного и синтетического происхождения (полианионы, диуцифон, левомизол, сальмазан и др.).
- использование препаратов крови и ее иммунной системы (тималин, Т-активин, аутологичная сыворотка, тимомодулин, иммуноглобулин, гаммаглобулин и др.).
- применение препаратов, снижающих влияние операционного и эмоционального стресса на иммунную систему (ганглиоблокаторы, оксибутират натрия, оксибутират лития, адреноблокаторы);
- методы экстракорпорального воздействия на иммунную систему (квантовая терапия - ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, экстракорпоральная детоксикация - гемосорбция, плазмоферез и т. п.).
• Нивелирование механизма распространения токсинов и продуктов полураспада через кровь и лимфу и этап 4 - стимуляция механизма вывода токсинов из кровотока в лечении эндогенной интоксикации можно объединить в один комплекс, составляющие которого дополняют и усиливают друг друга. Сюда относятся такие методики как инфузионная терапия, форсированный диурез, антибактериальная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации.
Основным содержанием комплексной интенсивной инфузионной терапии становится:
- восполнение дефицита ОЦК, регуляция волемии и нормализация центральной гемодинамики.
- борьба с обезвоживанием посредством массивного введения солевых растворов, содержащих натрий - изотонический раствор хлорида натрия.
- коррекция гипопротеинемии. Для лечения белковой недоста-
точности эффективной является альбуминотерапия.
- нормализация электролитного состава крови осуществляется за счет вливания как сложных солевых растворов (Рингера, хлосоль, трисоль, дисоль и т. д.), которые содержат в определенных соотношениях все необходимые микроэлементы, так и растворов, содержащих один из необходимых микроэлементов (хлорид калия и т. д.). Инфузионная коррекция электролитного состава проводится под обязательным контролем содержания в плазме крови ионов калия, кальция, натрия.
- нейтрализация метаболического ацидоза осуществляется введением 4,5 % раствора бикарбоната натрия, в том числе и в сочетании с хлоридом натрия, калия, кальция.
- восполнение энергозатрат осуществляется из расчета суточной потребности организма, которая составляет 3 000 ккал. 2/3 этой потребности восполняется за счет введения концентрированных растворов глюкозы, а 1/3 - за счет жировых эмульсий (20 % раствор интралипида, липофундина и т.п.). При составлении программы инфузионной терапии важно соблюдать соотношение объемов вводимых белковых и небелковых препаратов. Это соотношение должно быть 1:3.
Параллельно с инфузионной терапией, рекомендовано применять другой способ интракорпоральной детоксикации - форсированный диурез, который проводят в два этапа: сначала обеспечивают гиперволемическую гемодилюцию (до уровня гематокрита 0,27-0,30), а затем стимулируют экскреторную функцию почек, применяя осмотические диуретики и раствор эуфиллина.).
При ЦВД выше 200 мм вод. ст. необходимо применять сильнодействующие диуретики, такие, как фуросемид или этакриновая кислота. Начинают со 120 мг фуросемида или 150 мг этакриновой кислоты; при отсутствии эффекта через 2 ч после введения первой дозы вводят удвоенные дозы, для того чтобы снизить преднагрузку на сердце.
Методы экстракорпоральной детоксикации. К ним прибегают когда интракорпоральные методики, которые были перечислены выше не дают положительных результатов и продолжают нарастать симптомы эндогенной интоксикации. К этим методам относят: лимфосорбцию, гемодиализ, различные модификации лечебного плазмафереза, гемосорбцию (гемокарбоперфузия и биоспецифическая антипротеиназная гемосорбция), квантовую фотомодификацию крови и ксеноспленоперфузию.
• Симптоматическая терапия. Помимо вливания разнообразных инфузионных сред в послеоперационный период немаловажное значение имеет использование различных медикаментозных препаратов.
Важным моментом в медикаментозной терапии является усиление сократительной функции миокарда, для чего показано применение корглюкона, строфантина и т. п. Поддержание сосудистого тонуса и артериального давления на фоне гиповолемии и гипотонии осуществляется за счет стероидных гормонов (преднизолон 30-120 мг внутривенно, гидрокортизон 125 -250 мг внутримышечно).
С целью улучшения периферической гемодинамики целесообразно использовать антиферментные препараты (трасилол, контрикал, гордокс Это способствует улучшению регионарной микроциркуляции.
Улучшение реологических свойств крови достигается также путем введения гепарина, фраксипорина.
Для профилактики и лечения печеночной недостаточности применяется метионин, глутаминовая кислота. Гепатопротекторы: эссенциале, гептрал.
Снижение интенсивности процессов катаболизма достигается введением синтетических анаболических гормонов (неробол, ретаболил), а также пиримидиновых оснований (метилурацил, ксимедон, пентоксил) и витаминов группы В (В1 и В6, В12) и витамин С.
С целью снижения чувствительности тканей к гипоксии широко применяются антигипоксанты (неотон, никотиновая кислота).
Антибактериальная терапия.Основные принципы назначения антибиотиков в хирургической практике:
- антибиотики должны назначаться в соответствии с чувствительностью микрофлоры. При невозможности организации бактериологической экспресс-диагностики антибиотик назначается эмпирически, по принципу: какие микроорганизмы наиболее часто встречаются при данном конкретном заболевании и, соответственно, к каким антибиотикам эти микроорганизмы более чувствительны;
- при назначении двух и более антибиотиков одновременно следует учитывать эффект их взаимодействия и разделять пути введения препаратов;
- при применении монотерапии препараты назначаются в максимальных дозах, в основном широкого спектра действия;
- при необходимости длительной антибактериальной терапии каждые 7-9 суток должна производиться замена антибиотика на препарат другой группы с целью избежания формирования антибиотикорезистентной микрофлоры;
- антибиотики следует применять в комплексе с антисептиками (нитрофураны, сульфаниламиды, фторхинолоны), которые, в большинстве случаев, усиливают действие препарата;
- при массивной антибактериальной терапии следует назначать препараты противогрибкового действия для профилактики кандидомикоза (нистатин, дифлюкан);
- при назначении антибиотика следует помнить о возможных противопоказаниях, в том числе нефро-, гепато-, и нейротоксичности некоторых препаратов, об аллергических реакциях. Перед назначением антибиотика необходимо тщательно собрать анамнез.
Заключение:
От адекватности хирургического вмешательства и проводимой в послеоперационном периоде медикаментозной терапии во многом зависит исход патологического процесса.
Появившиеся в настоящее время возможности продолжить начатую в интраоперационном периоде санацию внутренней среды организма создают хорошие перспективы для повышения эффективности лечения этой категории больных и возможность целенаправленного мониторинга внутренней среды организма на молекулярном уровне.
ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ
1. Какие механизмы эндотоксикоза выделяют, учитывая биохимические процессы:
а) рецензионный; •
б) резорбционный; •
в) инфекционный; •
г) контактный;
д) все верно.
2. Пусковые механизмы вторичного некробиоза тканей:
а) ишемия; •
б) инфекция; •
в) кавитационное повреждение; •
г) первичная травма;
д) все верно.
3. Сколько стадий в клиническом течении эндогенной интоксикации выделяют:
а) пять;
б) три •
в) две;
г) четыре;
д) одну.
4. Через какое время проявляется хроническая форма эндотоксикоза:
а) 3-4 месяца;
б) 1-2 недели;
в) 5-6 месяцев; •
г) 8-10 недель;
д) все не верно.
5. Какие признаки не входят в проявления эндотоксикоза:
а) гемодинамические нарушения;
б) изменения в системе внешнего дыхания;
в) острая печеночно-почечная недостаточность;
г) костно-суставные нарушения; •
д) все верно.
6. С чего начинается лечение зндотоксикоза:
а) усиление биологических барьеров;
б) нивелирование механизма распространения токсинов;
в) удаление источника интоксикации; •
г) детоксикация организма;
д) все не верно.
7. Что собой представляет интракорпоральная детоксикация:
а) УФО крови;
б) форсированный диурез; •
в) плазмоферез;
г) гемодиализ;
д) все верно.
8. Какие методы экстракорпоральной детоксикации Вам известны:
а) лимфосорбция; •
б) плазмаферез; •
в) гемосорбция; •
г) интенсивная в/в терапия;
д) гемодилюция.
9. Принципы а/б терапии:
а) а/б монотерапия;
б) смена а/б каждые 7-9 дней; •
в) назначение а/б, учитывая чувствительность микрофлоры; •
г) назначение противогрибковых препаратов на фоне а/б-терапии; •
д) все верно.
10. Адекватный уровень ятрогенной гемодилюции составляет (показатели гематокрита):
а) 0,25- 0,27;
б) 0,27- 0,3; •
в) 0,3-0,32;
г) 0,23- 0,27;
д) 0,23-0,25.
Рецензия на учебно-методическое пособие "Нутритивная поддержка в гнойно-септической хирургии", составленное заведующим кафедрой общей хирургии, д. м. н., профессором Доброквашиным С. В., ассистентом кафедры общей хирургии, к. м. н. Корейба К. А. и заведующим отделением реанимации и анестезиологии ГКБ №5 Шестаковым А.И.
Учитывая возросший уровень гнойно-воспалительных процессов в хирургии на фоне снижения иммунной реактивности населения данная работа в настоящее время является особенно актуальной.
В ней в доступной форме обобщено и обосновано применение смесей для нутритивной поддержки больных гнойно-септическими заболеваниями. Отдельно рассмотрены вопросы классификации и методов введения данных смесей в организм больного. Материал изложенный в данном пособии облегчит теоретические аспекты понимания данной проблемы и обеспечит успешный труд врачей хирургов.
Данное пособие необходимо настоятельно рекомендовать к изданию для пользования им врачей интернов, ординаторов и врачей хирургов в их