Предварительный анализ жалоб




Паспортные данные

Фамилия, имя, отчество больного: Лаптев Юрий Дмитриевич;

Пол: мужской;

Возраст: 68 лет;

Место работы: неработающий;

Должность или выполняемая работа: пенсионер;

Домашний адрес: г. Саратов, ул. Виноградная, 41;

Время поступления: 14.02.2012г.

Дата курации: 22.02.12г.-24.02.12г.

 

Жалобы при поступлении

-интенсивная сжимающая и давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую плечо, лопатку и позвоночник, возникающая при физическом напряжении и стрессовых ситуациях, продолжающаяся 1-3 минуты, и прекращающаяся в покое или после приёма нитроглицерина под язык;

-инспираторная одышка, проявляющаяся чувством нехватки воздуха и возникающая после физической нагрузки или эмоционального напряжения вместе с приступом болей за грудиной;

-общая слабость;

-головокружение, головная боль;

-шум в ушах;

-усиленное потоотделение;

 

Предварительный анализ жалоб

-интенсивная сжимающая и давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, левую плечо, лопатку и позвоночник, возникающая при физическом и стрессовых ситуациях, продолжающаяся 1-3 минуты, и прекращающаяся в покое или после приёма нитроглицерина под язык- это достаточно специфический и высокочувствительный симптом ИБС, указывающий на несоответствие между потреблением сердцем кислорода и доставкой кислорода к нему через коронарные сосуды. Все эти характеристики боли (локализация, характер, интенсивность, иррадиация, продолжительность, условия возникновения и купирования) говорят о наличии у больного коронарной недостаточности. Однако, в ряде случаев подобные боли могут наблюдаться при мышечно-скелетными болях, болях вследствие остеохондроза позвоночника и межпозвонковых грыж, миозитов, воспаления костнохондральных сочленений, поражения нервных окончаний (например, при герпесе).Боли могут быть обусловлены травмой грудной клетки, в том числе и старой. Причиной боли в плече иногда может быть не остеохондроз или ИБС, а прорастание опухоли верхушки легкого с поражением восьмого шейного и первого-второго межреберного нервов.

-одышка инспираторного характера, возникающая одновременно с приступом болей за грудиной, свидетельствует о патологии сердечно- сосудистой системы.Появляется при физической нагрузке, а затем и в покое, особенно в горизонтальном положении, вынуждая больных сидеть (ортопноэ). Приступы резкой одышки (чаще ночные)— проявление сердечной астмы, т.е. в нашем случае имеются застойные явления в малом кругу кровообращения, являющиеся следствием левожелудочковой сердечной недостаточности.

-общая слабость - это субъективное ощущение больного. Слабость связана с нарушением энергообеспечения клеток. Зависит слабость общая от нехватки питания организма: от недостатка витамин, качественной пищи, ее количества, или при расстройствах органов дыхания, пищеварительных органов, которые затрудняют усваивание элементов пищи. Также наблюдается общая усталость при расстройствах сердечно- сосудистой системы(ИБС, АГ), так как с её помощью пищевые вещества разносятся по организму и окисляются в тканях.

-причинами головокружения могут быть: заболевания вестибулярного аппарата и внутреннего уха, психогенные расстройства, остеохондроз шейного отдела позвоночника, нарушение мозгового кровообращения при атеросклерозе, скачки артериального давления, чрезмерное употребление алкоголя, вдыхание угарного газа, а также отравления продуктами питания.Головная боль — одна из самых распространенных и универсальных жалоб во врачебной практике, которая может отражать неблагополучие не только в самой голове, но и в организме в целом. При заболеваниях сердечно- сосудистой системы головокружение и головная боль свидетельствуют о гипоксии головного мозга, которая является результатом атеросклероза мозговых сосудов и повышенного артериального давления.

-шум в ухе – субъективное ощущение, описываемое пациентами как гул, писк, жужжание, звон, рев. Чаще всего возникает при поражении внутреннего, среднего, наружного уха или же при атеросклерозе мозговых артерий и АГ, вследствие чего наблюдается недостаточность коронарного кровотока.

-возникает повышенная потливость обычно у людей, имеющих очень возбудимую нервную систему. Кроме того, она может быть признаком ряда заболеваний. Потоотделение усиливается при ожирении, а также туберкулёзе, нарушениях в работе сердечно-сосудистой системы, заболеваниях почек и эндокринной системы.

Интуитивное заключение: на основании вышеуказанных жалоб можно сделать вывод, о наличии патологии со стороны сердечно- сосудистой системы. Проанализировав жалобы можно предположить у больного ИБС, артериальную гипертензию, недостаточность кровообращения по малому кругу, атеросклероз коронарных и мозговых артерий и дальнейшее обследование следует проводить в отношении этих заболеваний.

 

Anamnesis morbi

Пациент считает себя больным с 1982 года, когда при быстрой ходьбе ощутил приступ интенсивных давящих болей за грудиной, которые иррадиировали в левую руку и левое плечо, почувствовал резкую слабость и вынужден был остановиться, после чего в покое боли прошли. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства с данными жалобами и был госпитализирован в плановом порядке в терапевтическое отделение 1 ГКБ. Был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Было выполнено соответствующее лечение в стационаре следующими препаратами: аспирин для предупреждения агрегации эритроцитов и тромбоцитов,метопролол для снижения частоты сердечных сокращений, гепарин для препятствия образования тромбов, каптоприл для поддержания целевых цифр АД.В результате сбора анамнеза было установлено, что больной неоднократно до госпитализации чувствовал загрудинную боль, при выполнении необычно большой физической нагрузки или при сильном эмоциональном напряжении, но за медицинской помощью не обращался, т.к. приступы случались достаточно редко, не были интенсивными и быстро проходили. Также при опросе выяснилось, что у пациента было несколько гипертонических кризов в 68-69х годах, сопровождавшихся головной болью, одышкой, болями в груди, неврологическими нарушениями (тошнота, рвота, потеря сознания), на фоне стрессовых ситуаций, которые возникали на работе (работал водителем при генерале). Значение артериального давления достигало 180/120мм.рт.ст.. Была оказана медицинская помощь, криз купировался внутривенным введение 6-8 мл 0,5% р-ра дибазола. После этого по поводу артериальной гипертензии в поликлинику и больницу не обращался, за изменениями артериального давления не следил, на дому не лечился. После выписки из стационара также по поводу артериальной гипертензии не лечился, а приступы стенокардии проходили в покое или же больной купировал их приёмом нитроглицерина под язык. Постепенно начал ощущать учащение, удлинение болей, изменение их интенсивности, но значения этому не предавал. Такое течение заболевания наблюдалось до 2008 года, когда пациент в ходе домашнего ремонта не начал укладывать бетон. Из-за чрезмерной физической нагрузки вновь появились боли за грудиной, намного интенсивнее, чем наблюдались до этого времени, сопровождались они резкой общей слабостью, головокружением и головной болью, шумом в ушах, чувством страха смерти, впервые появилась одышка на вдохе. Бригадой СП был госпитализирован в 1 ГКБ, где проводилось соответствующее лечение. После выписки из стационара отмечает: выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями. Для купирования приступа уже требуется 2 таблетки нитроглицерина под язык. В начале декабря больной отметил незначительно повышение АД до 140/90мм.рт.ст., в то же время 2011 года больной перенёс тяжёлую ОРВИ, которая вызвала осложнение- воспаление лобных пазух черепа (фронтит). Было выполнено хирургическое вмешательство. После операции больной постоянно чувствовал головную боль, головокружение, шум в ушах и мелькание мушек перед глазами, что сам пациент списывал на изменения погоды. 14 февраля 2012 года впервые почувствовал в покое интенсивную сжимающую и давящую боль за грудиной, котораяиррадиировала в левую руку, левую плечо, лопатку и позвоночник. Боль сопровождалась одышкой инспираторного характера, усиленным сердцебиением, головокружением, головной болью, слабостью, чувством страха смерти и повышенным потоотделением. Бригадой медицинской помощи был госпитализирован в терапевтическое отделение 3 ГКБ им. В.И. Разумовского. Уровень АД на момент поступления 170/100 мм.рт.ст..

Заключение по данным аnamnesismorbi: по данным анализа настоящего заболевания можно выделить следующие этапы развития ИБС:

-предболезнь (действие факторов риска): возраст старше 45 лет, мужской пол, отягощённая наследственность, артериальная гипертензия, дислипидемия, употребление алкоголя;

-начало заболевания: считает себя больным с 1982 года, когда при быстрой ходьбе ощутил приступ интенсивных давящих болей за грудиной, которые иррадиировали в левую руку и левое плечо, почувствовал резкую слабость и вынужден был остановиться, после чего в покое боли прошли (ИБС, стенокардия напряжения II ФК);

-разгар клинической картины: 2008г.- новый приступ, из-за чрезмерной физической нагрузки вновь появились боли за грудиной, намного интенсивнее, чем наблюдались до этого времени, сопровождались они резкой общей слабостью, головокружением и головной болью, шумом в ушах, чувством страха смерти, впервые появилась одышка на вдохе (ИБС, стенокардия наряжения III ФК). 14 февраля 2012г.- впервые почувствовал в покое интенсивную сжимающую и давящую боль за грудиной, которая иррадиировала в левую руку, левую плечо, лопатку и позвоночник. Боль сопровождалась одышкой инспираторного характера, усиленным сердцебиением, головокружением, головной болью, слабостью, чувством страха смерти и повышенным потоотделением (ИБС, нестабильная стенокардия покоя);

-исход: чередование приступов стенокардии, провоцируемых физической нагрузкой и волнением, и периодов относительного благополучия.

 

 

По данным жалоб и анамнеза, а также в ходе анализа этапов развития ИБС у больного также выявлена артериальная гипертензия. Можно выделить следующие этапы развития этого заболевания:

-предболезнь: пожилой возраст, дислипидемия, отягощённая наследственность, несоблюдение диеты;

-начало заболевания: в связи с частым нервно- психическим перенапряжением на работе, чувствовал симптомы повышенного давления: головокружение, головная боль, шум в ушах, стук в висках, слабость и повышенная утомляемость, но значения этому не предавал;

-разгар клинической картины: 68-69 годы- несколько гипертонических кризов, сопровождавшихся повышением артериального давления до 180/120 мм.рт.ст., головной болью, одышкой, болями в груди, неврологическими нарушениями (тошнота, рвота, потеря сознания). В начале декабря 2011 года больной отметил незначительно повышение АД до 140/90 мм.рт.ст.. 14 февраля 2012 года- вместе с приступом болей за грудиной почувствовал признаки нараставшего артериального давления:головокружение, головная боль, слабость, шум в ушах. На момент госпитализации величина Ад составляла 170/100 мм.рт.ст.;

-исход: чередования периодов повышения АД и периодов с целевыми значениями АД.

По данным жалоб, анамнеза заболевания и их анализа можно поставить диагноз эссенциальная гипертензия, главной причиной которой послужило постоянное нервно- психическое перенапряжение.

 

Anamnesisvitae

Родился 4 апреля 1943 года в г.Саратове. Четвёртый ребёнок в семье, есть два старших брата и сестра. В школу пошёл в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. В 19 лет пошёл служить в армию.

Профессиональный анамнез: 20 лет работал водителем при генерале, затем занимался частным предпринимательством, торговлей. Рабочий день был не нормирован, работа связана с физической нагрузкой и эмоциональным напряжением. Контакта с вредными веществами и воздействием неблагоприятных физических факторов нет. Отпуск на время работы водителем предоставлялся ежегодно. В рабочее время имело место нерегулярное питание, еда в сухомятку.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Диету не соблюдает, не ограничивает себя в жирной и солёной пище. Употребляет алкоголь в небольших количествах. Курение и приём психотропных препаратов отрицает.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций, гемотрансфузий не было. Последние 3 года в эпидемически опасные районы не выезжал.

Семейный анамнез: женат, двое детей (две дочки- 36 лет и умерла в 42 года от рака груди), наследственность: имеется отягощённая наследственность по ИБС и АГ по линиям отца и матери, наличие в семейном анамнезе и наследственности других злокачественных,психических, обменных, специфических и генетических заболеваний не выявлено.

Эмоционально- нервно- психический анамнез: без особенностей.

Перенесённые заболевания: туберкулёз, сифилис, венерические заболевания отрицает. В детстве перенёс корь и коклюш. Часто болел простудой и ангиной. В 70-х годах перенёс острый гастрит, после этого обострений не наблюдалось. 20 лет болеет простатитом. 4 года назад развился геморрой.

Аллергологический анамнез: не отягощён.

Заключение по данным аnamnesisvitae: данные анамнеза жизни позволяют выявить наличие у пациента следующих факторов риска ИБС:

-пожилой возраст;

-мужской пол;

-отягощённая наследственность;

-употребление алкоголя;

-несоблюдение диеты;

 

И АГ:

-пожилой возраст;

-дислипидемия;

-отягощённая наследственность;

-несоблюдение диеты;

 

Statuspraesens

Состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Аксилярная t- 36.7 0С. Рост- 178 см, вес- 68 кг. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранён, кожа суховата, эластичность кожи снижена. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно- розового цвета. Больной удовлетворительного питания. Периферических отёков нет. Подкожно- жировая клетчатка выражена умеренно, толщина подкожно- жировой складки над пупком 2 см. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Опорно-двигательная система: имеется остеохондроз позвоночника. Болезненности при ощупывании суставов не наблюдается. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объёме. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа без патологии, мягко- эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

 

Система дыхания

Субъективно: отмечается инспираторная одышка; кашель, мокрота, кровохарканье не наблюдаются.

Осмотр: форма грудной клетки правильная, симметричная, не деформирована. Обе половины равномерно участвуют в дыхании. Направление рёбер- косо вниз. Межрёберные промежутки не изменены. Тип дыхания- смешанный. Дыхание свободное, безболезненное. Частота дыхательных движений 18 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, небольшой глубины, при смене положения из горизонтального в вертикальное дыхание становится более поверхностным.

Пальпация: грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная. Голосовое дрожание обычной интенсивности над всей поверхностью лёгких.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгочных полей определяется ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких: справа 3, 5 см, слева 3, 5 см. Поля Кренинга: справа 5 см, слева 5 см. Нижние границы лёгких:

-окологрудинная линия: справа 5м/р.

-срединноключичная: справа 6р.

-передняя подмышечная: справа 7р.; слева 7р.

-средняя подмышечная: справа 8р.; слева 8р.

-задняя подмышечная: справа 9р.; слева 9р.

-лопаточная: 10р.; слева 10р.

-околопозвоночная: 11р.; 11р.

Подвижность нижнего края лёгкого по средней подмышечной линии: справа 6,5 см, слева 7 см, по срединноключичной 6 см, по лопаточной 5 см.

Аускультация: жёсткое дыхание. Хрипов нет. При бронхофонии проведение голоса не изменено.

Вывод: по данным жалоб и объективного осмотра выявляется инспираторная одышка, проявляющаяся чувством нехватки воздуха и возникающая после физической нагрузки или эмоционального напряжения вместе с приступом болей за грудиной, что является симптомом левожелудочковой недостаточности и застоя крови в малом кругу кровообращения.

 

Система кровообращения

Субъективно: возникают боли в области сердца при чрезмерной физической и эмоциональной нагрузке.

Осмотр и пальпация: грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии, шириной около 2 см, низкий, средней силы, резистентный. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют.Систолическое дрожание над аортой, симптом <<кошачьего мурлыканья>> на верхушке сердца отсутствуют.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая- на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье, левая- в 5 межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии; верхняя- на 3 ребре по левой окологрудинной линии. Поперечный размер относительной тупости сердца 14,5 см. Конфигурация сердца аортальная, т.к. «талия сердца» подчёркнута. Границы абсолютной тупости сердца: правая- по правому краю грудины в 4 межреберье; левая- в 5 межреберье на уровне левой срединноключичной линии; верхняя- на 4 ребре по левой окологрудинной линии. Поперечный размер абсолютной тупости сердца 7 см. Поперечник сосудистого пучка во 2 межреберье с обеих сторон грудины- 5,8 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ослаблены на верхушке,ритмичные. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Ритм правильный. Шумов нет. При аускультации других крупных артерий шумов не выявлено.

Исследование сосудов: сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Ритм правильный. Частота 80 в 1 минуту. Пульс умеренного напряжения, умеренного наполнения, не изменён по форме и величине. Артериальное давление 130 и 80 мм.рт. ст. При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено

Вывод: по данным объективного исследования выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка, о чём свидетельствуют смещение границ относительной и абсолютной тупости влево и вниз, увеличение их поперечников, смещение верхушечного толчка влево. Наиболее частыми причинами гипертрофии миокарда ЛЖ являются ИБС и АГ.

Система пищеварения

Осмотр:

РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ: язык влажный, обложен беловатым налётом. Дёсны розовые, обычной влажности, не кровоточат. Без воспалительных явлений. Имеются кариозные зубы. Зев чистый, миндалины за нёбные дужки не выступают. Слизистые губ, твёрдого нёба розового цвета.

ЖИВОТ: правильной формы, симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует.

Пальпация:

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, напряжение брюшных мышц отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка; слепая кишка гладкая, пластичная, безболезненная, наблюдается некоторое урчание; нисходящая ободочная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластическая, не урчит; восходящая ободочная кишка гладкая, безболезненная, плотноэластическая, не урчит; терминальный отрезок подвздошной кишки, большая кривизна желудка не пальпируются; поперечно- ободочная кишка гладкая, в виде пластического безболезненного цилиндра, плоьноэластическая, не урчит.

Перкуссия:

При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Умеренный тимпанит. Притупления в отлогих участках живота нет.

Аускультация:

перистальтика кишечника ровная.

Печень и желчный пузырь: нижний край печени из под рёберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову 9, 8, 7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптом Ортнера отрицательный. Френикус- симптом отрицательный.

Поджелудочная железа: не прощупывается, болезненности в этой области не наблюдается.

Селезёнка: не пальпируется, перкуторные границы селезёнки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Прямая кишка: кожа около ануса обычного цвета, без повреждений. Исследование на глубину 5 см. Болезненности при прохождении пальца нет. Тонус сфинктера сохранён. Болезненности и нависания стенок кишки не отмечается. Выявлено наличие геморроидальных узлов. Предстательная железа мягко – эластической консистенции. Междолевая борозда сглажена. Стул регулярный, безболезненный.

Вывод: при объективном исследовании выявлено наличие геморроидальных узлов.



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2023-01-17 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: