ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава
Кафедра общей хирургии
Новокаиновые паравертебральные блокады в хирургии
Учебно-методическое пособие для студентов старших курсов медицинских вузов
Казань, 2009
ББК 54.575.6
УДК 616.711-089
Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского государственного медицинского университета
Научный редактор:
зав. кафедрой общей хирургии КГМУ, профессор, д.м.н. Доброквашин С.В.
Составители:
Доцент кафедры общей хирургии, к.м.н. Корейба К.А.
Хирург отделения неотложной хирургии Госпиталя для Ветеранов войн, Демьянов С.Л.
Рецензенты:
профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, д.м.н. Федоров И.В.
профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС КГМУ,
д. м. н. Чикаев В.Ф.
Новокаиновые паравертебральные блокады в хирургии/ К.А. Корейба, С.Л. Демьянов. - Казань: КГМУ, 2009. - 23 с.
Методическое пособие разработано для студентов и предназначено для самостоятельного изучения предмета.
© Казанский государственный медицинский университет, 2009
Оглавление:
Введение…………………….………………………………………..4
Футлярно-проводниковые паравертебральные блокады…………9
Рекомендуемая литература………………………………………….23
ВВЕДЕНИЕ
Метод лечебной новокаиновой блокады был предложен для широкого применения в 1928 году А.В. Вишневским. Выполняя хирургические вмешательства под местной анестезией, он заметил, что в ряде случаев патологический процесс изменяет свой характер, а послеоперационный период переносится больными легче. При этом отмечались благоприятные сдвиги не только в области основного очага, но и в отдаленных областях.
|
Однако, основатель метода лечебных блокад - А.В. Вишневский, не сумел точно определить механизм действия блокады. Его концепция заключалась в следующем - временное выключение раздражения симпатических проводников благотворно сказывается на состоянии симпатических центров в спинном мозге, повышая порог их возбуждения настолько, что последующие раздражения прежней силы, поступающие из патологического очага, уже не вызывают прежних патологических рефлексов. То есть блокада, по мнению А.В. Вишневского, является заменой сильного раздражителя слабым. Объяснение действия блокады с этой позиции - позиции нервизма - никто не оспаривает. Но при таком подходе упускается из виду тот факт, что нервная симпатическая система является составной частью сосудистой стенки, и воздействие анестетика на определенные зоны нервной симпатической системы приводит к изменению сосудистого тонуса и регионарному перераспределению кровотока. В настоящее время
хорошо изучен механизм анестезирующего (блокирующего) действия местных анестетиков, который заключается в прекращении электрохимического процесса, связанного с передвижением катионов натрия, калия и других ионов через мембраны нервных клеток (химическая невротомия). Молекулы анестетика в силу высокой липоидотропности сосредоточиваются в большом количестве в мембранах нервных волокон и нарушают функцию каналов, по которым в обычных условиях под влиянием потенциала действия идет поток ионов натрия в клетку (закон Мейера-Овертона, который имеет две основные концепции: 1.высокое содержание липоидов в нервной системе и 2.чем выше сродство анестетика к липоидной ткани, тем сильнее его воздействие). В связи с этим не происходит деполяризации мембраны и прекращается движение по волокну потенциала действия. Скорость наступления блокирующего эффекта прямо пропорциональна концентрации анестетика, а продолжительность - в прямой зависимости от липоидофильности анестетика и в обратной - от кровоснабжения области. Здесь уместно привести классификацию местных анестетиков по их химической принадлежности:
|
· Сложные эфиры бензойной кислоты (кокаин, бенкаин).
· Сложные эфиры пара-амибензойной кислоты (новокаин).
· Сложные эфиры аминобензойной и бензойной кислоты (дикаин).
· Амиды гетероциклической и ароматической кислот
(совкаин).
· Амиды ароматических аминов- анилиды (лидокаин, бупивакаин).
В области окончаний чувствительных нервов имеется область, на которую тормозящим образом действуют местные анестетики. Эта зона находится под регулирующим влиянием медиаторных рецепторов. Так, возбуждение α- и β-адренорецепторов способствует развитию анестезии. Поэтому для усиления блокирующего действия анестетика в его раствор добавляют адреналин. Это приводит к спазму сосудов в зоне анестезии, что ограничивает рассасывание введенного анестетика. С другой стороны, возбуждение m-холинорецепторов и гистамино-рецепторов уменьшает степень анестезирующего действия и срок самой анестезии. Поэтому рекомендовано использование антигистаминных препаратов перед проведением либо блокады, либо анестезии.
|
Известно, что анестетики обладают раздражающими свойствами. При этом в ЦНС идет поток афферентной импульсации, приводящей к изменению функционального состояния центров. Таким образом, блокада - это не только перерыв проводимости по нервам, но и действие на всю нервную систему с изменением функционального состояния центров ЦНС. Анестетик повышает лабильность нервного субстрата, повышает активность холинэстеразы ганглия и повышает чувствительность ганглия к
ацетилхолину. Поэтому после гидролиза анестетика появляются признаки раздражения (болезненность в зоне введения анестетика,
чувство ломоты в областях, иннервируемых соответствующими сегментами). Постблокадное раздражение действует от 24 до 72 часов после блокады.
В настоящее время в условиях жесткого экономического кризиса, охватившего все стороны деятельности, в том числе и медицину, возникла настоятельная необходимость в предложении и разработке лечебно-профилактических методов, которые имеют клиническую эффективность, обладают разносторонними патогенетическими воздействиями и являются относительно недорогими.
Лечебные новокаиновые блокады - комплекс методик, которые отвечают данным требованиям. Применение любого метода в медицине основано на знании клиницистом эффекта, которого следует ожидать при его использовании. Отсюда очень важно изучение патогенетического действия препарата и метода его применения. Однако, основной эффект, который ожидается клиницистами от проведенной блокады - анальгетический. При этом хирурги забывают о спазмолитическом, ангиотрофическом и противовоспалительном эффектах новокаиновых блокад.
Установлено, что любой патологический процесс сопровождается нарушением гомеостаза в тканях или в органе за счет изменения минутного объема крови в системе или в органе и
изменений условий микроциркуляции. Отсюда следует, что патогенетический метод терапии должен приводить к нормализации условий микроциркуляции в пораженном органе или тканях. В клинике эти изменения купируются дозированной инфузионной терапией и регионарными новокаиновыми блокадами. Кроме того, изменяя условия гемолимфоциркуляции в эндокринных железах, новокаиновые блокады должны изменять гормональный фон, что также немаловажно при объяснении процесса нормализации гомеостаза в области патологического очага. Существует настоятельная необходимость внедрения в сознание клиницистов, что доминирующим эффектом лечебных блокад является восстановление минутного объема крови и микроциркуляции в патологическом очаге, так как последующие определяют положение, что без васкуляризации нет пролиферативной регенерации (Ибатуллин И.А., 1996). При этом в патогенезе различных состояний лежит универсальная реакция - воспаление, с ее закономерными фазами течения - альтерация, экссудация, репаративно-пролиферативные процессы, и новокаиновые блокады оказывают влияние на течение этих фаз с улучшением результатов комплексных методов лечения.
Таким образом, говоря о патогенетическом действии новокаиновых блокад крупных рефлексогенных зон, следует принимать во внимание, что наряду с изменениями нервной
трофики отмечаются изменения условий гемолимфоциркуляции и гормонального фона.
ФУТЛЯРНО-ПРОВОДНИКОВЫЕ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ
Паравертебральную новокаинизацию предложил Lawen в 1911 году с целью произвести сразу перерыв всех спинальных нервов (передние, задние и ком-муникантные ветви). При этом исчезает чувствительность грудной и брюшной стенок, спины и поясничной области, внутренних органов брюшной полости; брюшная стенка расслабляется.
Паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Оно ограничено головками и шейками близлежащих ребер и поперечной межреберной связкой. Медиально это пространство через межпозвонковые отверстия сообщается с экстрадуральным пространством. В стороны оно суживается и заканчивается в межреберных промежутках. В паравертебральных пространствах проходят спинномозговые нервы, первичные ветви от нисходящей части аорты и венозные сосуды. От спинномозговых нервов непосредственно у межпозвонковых отверстий отходят ветви, которые направляются к симпатическим узлам, заключающим в себе пути проведения болевой чувствительности от органов грудной и брюшной полостей. Таким образом, раствор анестетика,
введенный вблизи межпозвонковых отверстий, обеспечивает широкий блокирующий эффект, вызывая соматическое и висцеральное обезболивание. В настоящее время метод паравертебрального введения анестетика для обезболивания хирургических операций почти не применяется, но он достаточно широко применяется для лечения болевых синдромов различного генеза, то есть как блокада.
Паравертебральная блокада - понятие собирательное. Данный термин указывает лишь на то, что блокада производится в непосредственной близости от позвоночника. Паравертебральная блокада может быть внутрикожной, подкожной, мышечной, периневральной и корешковой. По принципу селективного воздействия на соматические или вегетативные элементы она может быть соматической или симпатической. В хирургии и травматологии почти не применяются внутрикожные и подкожные блокады.
Рекомендации по широкому использованию футлярно-проводниковых блокад в клинической практики обуславливаются следующими факторами:
· незначительной нагрузкой на весь организм,
· дифференциальным блоком,
· предпосылками для длительных процессов обезболивания,
что снижает необходимость применения наркотических средств,
· уменьшением в четыре раза тромбоэмболических осложнений в связи с ранней активацией больных и противоотечным действием,
· удобным применением в любых условиях,
· возможностью лечения хронических болевых синдромов,
· дешевизной и экономической целесообразностью.