Реакция организма на паравертебральную блокаду зависит от уровня введения анестетика. Введение анестетика в верхних отделах (от Th1 до Th4) приводит к вовлечению в зону блокады элементов периферической и соматической систем, регулирующих функцию сердечно-легочного комплекса. Более низкое введение анестетика (от Th6 до Th12) вовлекает в зону блокады элементы, иннервирующие поясничный отдел диафрагмы, большую часть грудной и брюшной стенки и формирующие симпатические сплетения верхнего этажа брюшной полости.
Анализ морфологических изменений в легких позволяет утверждать, что в течение первых 2-х суток после ПВБ отмечается интенсификация микроциркуляции в легких, связанная с системной реакцией гемодинамики (увеличение ударного объема сердца, уменьшение общего периферического сопротивления). Этим
эффектом объясняется противоотечное и противовоспалительное действие блокады, так как на фоне увеличения объема функционирующего сосудистого русла, внеклеточная жидкость мобилизуется для увеличения объема циркулирующей крови, при этом межклеточные клетчаточные пространства "подсушиваются".
Сосудистые реакции в почках обусловлены рефлекторными влияниями и гуморальными изменениями и проявляются, в основном, полнокровием почечной ткани. На 2-е сутки после ПВБ полнокровие в почках заметно меньше, чем в первые сутки после блокады. Применение блокады чревных нервов в клинике сопровождается увеличением клубочковой фильтрации и диуреза, что связывается с ускорением почечного кровотока, вазодилятацией гломерул и снижением канальцевой реабсорбции воды.
После ПВБ из депо освобождается депонированная кровь, чтобы заполнить увеличенный объем сосудистого русла. Поскольку одним из депо является селезенка, то ее синусы подвергаются опустошению, что проявляется уменьшением числа эритроцитов в крови воротной вены через 2 часа после ПВБ и, на что указывают данные гистологического исследования селезенки.
ПВБ приводит к изменениям регионарной гемодинамики и в поджелудочной железе. Эти изменения заключаются в ускорении кровотока и повышении давления в обменном микрососудистом русле. На этом фоне внешнесекреторная активность поджелудочной железы подавляется.
В тощей кишке после ПВБ возникают изменения, характеризующиеся улучшением процесса микроциркуляции в стенке кишки, увеличением перистальтической активности и уменьшением секреторной активности. Эти изменения выражены через 3 часа.
Описанные выше изменения в органах и тканях объясняются нервно-рефлекторным влиянием блокады и изменяющимся гормональным фоном. Использование паравертебральных, футлярно-проводниковых блокад как метода неспецифической и патогенетической терапии позволяет наряду с угнетением болевого синдрома, хоть и кратковременно, провести стимуляцию и восстановление условий микроциркуляции органов и систем, лежащих в области действия блокады.
Паравертебральные блокады рекомендованы для применения в следующих случаях:
· при болевых синдромах в области грудной клетки и брюшной полости,
· переломы ребер, ушибы грудной клетки,
· состояние после торакотомии,
· ушиб брюшной стенки,
· корешковая боль,
· острые хирургические заболевания органов брюшной
полости - острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, спаечная болезнь, гепатохолецистит и т.д.,
· хронические болевые синдромы в области груди и живота,
· состояния после лапаротомий,
· болевые синдромы, вызванные воспалительными процессами органов, расположенных в забрюшинной клетчатки.
Учитывая положительное влияние паравертебральной новокаиновой блокады на легочную гемодинамику, ее следует применять для лечения и профилактики травматической или воспалительной инфильтрации легочной ткани.
При производстве паравертебральных блокад возможны следующие осложнения:
· повреждение иглой плевры и легкого с возможностью развития пневмоторакса,
· проникновение иглы в брюшную полость и повреждение ее органов,
· прокол сосудов, с развитием коллапса или образованием гематом,
· проникновением иглы через межпозвонковое отверстие в субарахноидальное пространство и введение в него раствора анестетика, что может привести к резкому падению
артериального давления.
Данные осложнения возможны и описаны при выполнении стандартных методик ПВБ, а именно:
1. выполняется внутрикожная анестезия, при условии строгого соблюдения правил асептики и антисептики, на расстоянии 2,5-3 см от остистого отростка позвонка на выбранном уровне. Через внутрикожный новокаиновый желвак игла длиной в среднем 10 см проводится перпендикулярно кожным покровам до упора в поперечный отросток или в ребро. Движению иглы всегда предпосылается раствор анестетика. После упора в кость игла оттягивается на 1 см, наклоняется на 30-35º по отношению к сагиттальной плоскости и продвигается вглубь. При этом необходимо обойти костное препятствие сверху или снизу. Игла продвигается на глубину 2 см, выполняется шприцевая проба и вводится до 20,0 0,25-0,5 %раствора новокаина. После этого игла вытягивается на уровень поперечного отростка и здесь вводится еще до 30,0-40,0 0,25-0,5% раствора новокаина, вкол иглы производится непосредственно над остистым отростком либо у его наружного края. Иглу длиной 8-10 см проводят через новокаиновый желвак и продвигают по боковой поверхности остистого отростка, ощущая скольжение иглы по кости. По мере продвижения иглы непрерывно вводят новокаин. Иглу вводят до
тех пор, пока не возникнет ощущение костного сопротивления, это означает, что конец иглы достиг дужки позвонка. Иглу несколько отклоняют к средней линии и продвигают на 1,5-2 см кнаружи так, чтобы ее кончик переместился по задней поверхности дужки латеральнее. В таком положении иглы вводят 10-15 мл анестетика, который распространяется между надкостницей и фасцией глубоких мышц спины к верхнему и нижнему краю дужки позвонка. З.игла после обезболивания кожи вводится по средней линии в межостистый промежуток и продвигается в межостистой связке в сагиттальном направлении с отклонением в сторону на 10º. При проникновении в паравертебральное пространство отмечается потеря сопротивления продвижения иглы. Вводится до 20-30 мл раствора анестетика,
2. более простой и безопасной методикой паравертебральной блокады являлась сакроспинальная блокада по Созон-Ярошевичу. Раствор анестетика вводился во влагалище выпрямителя спины, происходило его распространение по периневральным пространствам вплоть до симпатического ствола. Вводилось до 100 мл раствора анестетика. Нами предлагается более безопасный и простой способ выполнения паравертебральной блокады. Известно, что нервная периферическая система делится на интрадуральную и экстрадуральную части. Эти части разграничиваются основной линией твердой мозговой оболочки. Из 5-го - 9-го симпатических ганглиев формируются большие чревные
нервы, а из 9-го - 11-го ганглиев - малые чревные нервы, которые вместе с сосудами желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системой образуют сосудисто-нервные первичные пучки спланхнической области. Большие и малые чревные нервы участвуют в образовании чревного, переднего и заднего печеночных, верхнего брыжеечного, желудочного, поджелудочного, надпочечных и почечных сплетений и, следовательно, иннервируют значительную часть органов спланхнической области. Емкость капиллярного русла спланхнической области велика и составляет порядка 45% объема капиллярного русла всего организма. В связи с этим, уменьшение тонуса резистентных сосудов после блокады может повлечь за собой заметные изменения центральной гемодинамики. Но в тех случаях, когда паравертебральная блокада выполнялась на фоне стабильного А.Д., мы не отмечали заметного колебания этого показателя, что может быть связано с компенсаторным повышением сосудистого тонуса в зонах, находящихся вне зоны действия блокады. Кровоснабжение и иннервация заднебоковой стенки груди и, частично, переднебоковой стенки живота осуществляется за счет 6-ти сосудисто-нервных нижних межреберных пучков. И эти анатомические образования через вегетативные ветви больших и малых чревных нервов, являющимися производными грудных симпатических ганглиев, связаны воедино с сосудистыми образованиями брюшной полости и диафрагмы. При изучении
клинической анатомии задней стенки грудной клетки установлено, что медиальная граница или начало внутренней межреберной мышцы и граница, покрывающей ее фасции, приходится на область угла ребра, причем по 7-му межреберью угол ребра расположен точно посередине расстояния от угла лопатки до вертебральной линии (наружный ориентир). При этом особо следует отметить, что на внутренней поверхности в проекции межреберного промежутка
отсутствует внутренняя межреберная мышца, переходящая здесь во внутреннюю межреберную мембрану, и клетчаточные пространства сосудисто-нервных пучков соединяются с выше- и нижележащими и переходят, по ходу сосудисто-нервного пучка, в паравертебральные. Далее книзу эта граница отстоит латеральнее на 0,5 см в каждом последующем межреберье. В области угла ребра все межреберные элементы - артерия, вена, нерв - собираются вместе и расположены по нижнему краю ребра (вышестоящего), до этого места и после него они могут вариабельно веерообразно расходиться и располагаться в пределах всего межреберного промежутка. Помимо этого, между углом ребра и позвоночным столбом, вдоль которого располагается аорта со своими парааортальными нервными сплетениями, большие и малые чревные нервы, не обнаружено никаких препятствующих распространению анестетика образований. Таким образом, раствор анестетика, будучи введенным в область границы внутренней межреберной мышцы омывает и воздействует одновременно на
сосудисто-нервные образования заднебоковой стенки груди и, частично, переднебоковой стенки живота, диафрагмы, стволы больших и малых чревных нервов, грудные паравертебральные симпатические ганглии.
Опираясь на эти разработки, в клинику внедрен новый вид паравертебральной блокады, техника которой довольно проста: больной располагается в положении на боку, находится середина расстояния между углом лопатки и вертебральной линией (7-е межреберье) с противоположной стороны. В данной точке создается "лимонная корочка" раствором новокаина 0,25% (далее используется только этот раствор и только этой концентрации). На шприц одевается длинная инъекционная игла. Производится прокол межреберного мышечного каркаса по нижнему краю вышестоящего ребра до начала чувства легкого провала, Вводится порядка 20,0 раствора анестетика, игла вынимается. Тоже самое делаем в 9-ом межреберье, но только вкол иглы отстоит от предыдущей точки введения на 1 см латеральнее. И в 11-ом межреберье, с точкой вкола еще на 1 см латеральнее. Такую же манипуляцию проводим и с другой стороны, предварительно перевернув больного. Общее количество вводимого раствора анестетика около 120,0-100,0 (см. рисунок. 1).
Противопоказания к проведению данного вида паравертебральной блокады:
1. индивидуальная непереносимость новокаина или аллергические реакции на новокаин в анамнезе,
2. А.Д. 80 мм. Hg и ниже, так как при этом нарушается процесс почечной фильтрации.
Преимущества данного вида блокады перед описанными выше:
1. раствор анестетика вводится в область угла ребра по его нижнему краю, что обеспечивает меньшую травматизацию и селективность подведения раствора,
2.раствор анестетика, не имея преград, распространяется медиально к позвонкам и вверх, и вниз омывая большой и малый чревные нервы, дающие симпатическую иннервацию всем органам брюшной полости,
З.блок нервных волокон происходит до отхождения от межреберных нервов веточек к диафрагме, плевре, задней, боковой и передней брюшной стенки,
4.происходит одновременное воздействие и на двигательные, и на симпатические нервы,
5.отмечается улучшение течения, в силу вышесказанного, регенеративно-пролиферативных процессов в ранах после лапаротомий,
6.уменьшается, вследствие, сохранения экскурсии диафрагмы количество бронхо-легочных осложнений, что особенно важно в послеоперационном периоде - периоде обездвиженности,
7.также в послеоперационном периоде отмечается более раннее начало работы кишечника,
8.сохраняется подвижность передней брюшной стенки с нормализацией внутрибрюшного давления,
9. нет необходимости оставлять микрокатетеры для перманентного подведения раствора анестетика.
Таким образом, вышеуказанные точки необходимо настоятельно рекомендовать для проведения футлярно-проводниковой блокады сосудисто-нервных пучков и симпатических ганглиев с минимальной их травматизацией и выраженностью клинического эффекта блокады лечения и профилактики различных патологических состояний, в том числе и после оперативных вмешательств.
Проводя паравертебральные новокаиновые блокады в послеоперационном периоде, мы добиваемся:
· Активного позитивного воздействия на течение местного компонента послеоперационной болезни.
· Сохранение условий микроциркуляции.
· Укорочение фазы экссудации.
· Стимуляции репаративно-пролиферативные процессов.
· Снижения уровня гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны.
· Снижения уровня бронхо-легочных осложнений.
Таким образом, паравертебральная блокада является методом неспецифической патогенетической терапии при целом ряде заболеваний и патологических процессов. Паравертебральная блокада не должна применятся как метод выбора, а должна использоваться как составная часть комплексного лечения. Применение этого вида блокад не требует использования дорогих расходных средств, техника выполнения проста, а отдельные методики выполнения почти полностью исключают осложнения, связанные с техникой выполнения.
Рекомендуемая литература
- Паравертебральные блокады. А.Д. Тараско, И.А. Ибатуллин. Учебно-методическое пособие. Новокузнецк, 2000. – 12 с.
- Комплексные методы профилактики и лечения послеоперационных осложнений. К.А. Корейба, И.А. Ибатуллин, А.Д. Тараско, С.А. Таребарин. Учебно-методическое пособие. Казань, 2000. – 68 с.
- Биневич В.М. Пункции и катетеризации в практической медицине. СПб.: «ЭЛБИ-СПб»: 2003. – 384 с.