На момент исследования пациентки левая молочная железа отсутствует. Послеоперационный рубец багрово-красного цвета. Перевязочный материал сухой.
Дополнительные методы исследования
ОАМ: 12.04.14
Цвет - желтый, прозрачность мутная, удельный вес 1019, реакия кис, осадок нет. Белок 0,246 г./л
Коагулограмма 8.04.14
ПТИ 100%, МНО 1,05, АЧТВ 38, Фибриноген А 3,6 г/л, Тромбиновое время 17 с.
Б/х исследование крови 8.04.14
Билирубин общ. 12.0 ммоль/л, холестерин 6.3 ммоль/л, В-липопротеиды 6.0 г./л, общий белок 72г/л, амилаза крови 50 ед/л, креатинин 0.12 ммоль/л, АлАТ 26 ед/л, АсАТ 21 ед/л.
ОАК 10.04.2014
Лей - 6.1, э - 4.9, гемм. 140, тр 192, СОЭ 23, лимфоциты 43%, эозинофилы 2%, сегментоядерные 47%.
УЗИ молочных желез 3.04.14.
Признаки очагового образования левой молочной железы.
Прицельная биопсия левой молочной железы 8.04.14.
Патологогистологический диагноз: Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы.
УЗИ малого таза 09.04.14
УЗ признаки физиологической серозометрии и кальцинозов эндометрия.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании субективных данных, данных физикального обследования (пальпируется образование в левой молочной железе), результатов дополнительных исследований (УЗИ молочных желез 3.04.14. Признаки очагового образования левой молочной железы.) предварительный диагноз следующий: Образование левой молочной железы.
Дифференциальная диагностика
Для уточнения предварительного диагноза больной необходимо провести прицельную биопсию образования левой молочной железы.
Окончательный диагноз
На основании данных физикального обследования (пальпируется образование левой молочной железы), результатов дополнительных методов исследования (УЗИ молочных желез 3.04.14.
Признаки очагового образования левой молочной железы. Прицельная биопсия левой молочной железы 8.04.14. Патологогистологический диагноз: Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы.), исследования операционного материала, сформулирован окончательный диагноз: Рак левой молочной железы T2NxM0, ст II А.
Лечение
Лечение первичного рака молочной железы. Используется практически весь арсенал основных противоопухолевых воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, а также лекарственные средства - химиотерапевтические, гормональные. Перечисленные методы чаще всего применяются в программах комбинированного или комплексного лечения.
Выбор метода лечения каждой больной зависит от степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных - стадии заболевания), возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли, уровня HER2/neu.
Ключевыми прогностическими факторами при первичном раке молочной железы являются:
• количество вовлеченных метастатических лимфатических узлов;
• размер и локализация первичной опухоли;
• степень злокачественности опухоли;
• состояние гормональных рецепторов (эстрогена и прогестерона);
• Экспрессия гена HER2/neu;
• длительность менопаузы;
• возраст.
Лечение рака молочной железы можно разделить на два компонента - это местное, или локальное, воздействие, к которому относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия, и системное, которое осуществляется с помощью химиотерапевтических и эндокринных воздействий.
Хирургическое лечение
. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция Пейти, 1948). Единым блоком удаляется молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной, подлопаточной зон и малой грудной мышцей.
. Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов (операция Маддена, 1965). Единым блоком удаляются лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной области с молочной железой. Обе грудные мышцы сохраняются.
. Мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется как паллиативный.
. Радикальная резекция молочной железы - удаление сектора молочной железы в едином блоке с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон. При внутренней локализации опухоли операция производится из двух разрезов - второй разрез в подмышечной области.
Лучевая терапия
Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения первичного рака молочной железы применяется относительно редко. При возможности выполнения операции лучевое воздействие выполняют в комбинации с хирургическим вмешательством. Различные варианты комбинированного лечения, предусматривающие предоперационную лучевую терапию, послеоперационную или их сочетание, направлены в основном на профилактику локорегионарных рецидивов. Лучевая терапия в комбинированном лечении ранних стадий рака молочной железы в последние два десятилетия претерпела определенные изменения в связи с внедрением органосохраняющих операций. Нместо широко распространенных коротких курсов интенсивной предоперационной лучевой терапии, возможно не всегда достаточно обоснованных, с последующей радикальной мастэктомией, лучевая терапия стала обязательным компонентом после выполнения органосохраняющих операций.
Лучевая терапия в самостоятельном плане или в сочетании с лекарственной терапией по-прежнему сохраняет важное значение на первом этапе лечения местно-распространенных форм рака молочной железы с целью возможного перевода опухоли в операбельное состояние. При противопоказании к операции, а также в случае неоперабельности опухоли лучевую терапию применяют в плане консервативного лечения.
Гормональное лечение
В настоящее время успехи гормонотерапии рака молочной железы связаны с применением препаратов системного действия, таких как антиэстрогены, ингибиторы и анактиваторы ароматазы, прогестины.
Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично-распространенных и генерализованных формах рака молочной железы. Показанием к назначению гормонотерапии в настоящее время является повышенное содержание в опухолевой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона.
Получены убедительные данные о новых подходах и возможностях адъювантной гормонотерапии рака молочной железы: последовательное применение на 1-м этапе антиэстрогенов (2-3 года), в дальнейшем, на 2-м этапе, переход на инактиваторы либо ингибиторы ароматазы (2-3 года). Этот новый подход к последовательному применению двух эндокринных препаратов с разным механизмом действия позволяет снизить риск генерализации процесса и возникновения рака во второй молочной железе.
Химиотерапия
. Неоадъювантная химиотерапия проводится в качестве системной терапии с целью сокращения размеров первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы перед оперативным вмешательством.
. Адъювантная химиотерапия подразумевает системное лечение пипиентов с отсутствием признаков опухолевого роста после хирургического лечения, с сохраняющимся высоким риском развития метастазов.
. Паллиативная химиотерапия (индукционная) проводится при распространенном раке молочной железы и позволяет улучшить самочувствие пациентов, снизить выраженность симптомов, значительно улучшить показатели выживаемости, а в 10-20% случаев остается шанс на полный эффект терапии. В настоящее время стало очевидно, что е помощью полихимиотерапии можно добиться более выраженного и продолжительного клинического эффекта, однако монотерапия не потеряла своего значения. Этот вид лечения может обеспечить удовлетворительный паллиативный эффект у больных, которые не могут (из-за сопутствующей патологии или предшествующего противоопухолевого лечения) подвергаться комбинированной химиотерапии.
Стадия II В (T2N1M0, T3N0M0), лечение.
Т2 - опухоль до 5 см- одиночные, подвижные, не более 3 метастазов в подмышечных лимфатических узлах
МО - нет признаков отдаленных метастазов
На первом этапе выполняется предоперационная лучевая терапия, которая может проводиться в сочетании с химиотерапией. По данным РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, сочетание лучевой терапии с химиотерапией, включающей антрациклины (4 курса), дало возможность выполнить радикальную резекцию у 19,2% больных. Частота рецидивов - от 2 до 10%. Однако возможности проведения сохранного оперативного вмешательства ограничены, и ныне основным типом оперативного вмешательства в этой стадии заболевания остается радикальная мастэктомия с сохранением только большой грудной мышцы или обеих грудных мышц.
Учитывать то, что больные, страдающие раком молочной железы, как правило, погибают не от местных рецидивов, а от отдаленных метастазов, в послеоперационном периоде показана химиотерапия с включением антрациклинов CAF, АС. Следует отметить, что весьма перспективным, особенно при наличии плохих прогностических факторов, является адъювантное применение таксанов, особенно в комбинации с антрациклинами (ТАС). Гормонотерапия проводится не менее 5 лет (последовательное назначение антиэстрогенов на 1-м этапе с последующим применением ингибиторов или инактиваторов ароматазы после выключения функции яичников у менструирующих больных).
. Предоперационный эпикриз.
Жалобы прежние. Состояние ближе к удовлетворительному. АД 130/90 мм рт. ст. ЧСС 76 уд. в мин. Т 36.6 Со.
Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски.
Язык влажный, без налета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий б/б во всех отделах, Гемодинамика стабильная. Стул, мочеиспускание без особенностей. Больной показано плановое оперативное лечение: мастэктомия по Маддену слева под МКА с ИВЛ.
Операция.
А20.08 Мастэктомия по Маддену слева
После обработки операционного поля дважды, спиртовым раствором гибитана под МКА с ИВЛ, произведен поперечный разрез кожи вокруг молочной железы. Кожные лоскуты отсепарованы до общепринятых границ. Единым блоком удалены: Левая молочная железа с грудной фасцией и клетчаткой межмышечной, подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Гомеостаз по ходу операции. Рана обработана 3% ра-ром перекиси водорода. Спирт на сосудистый пучек. В рану, через контрапертуру поставлен активный дренаж. Швы на кожу. Асептическая повязка. Планируется проведение лучевой терапии. Состояние пациентки к моменту окончания курации удовлетворительное.