Противоаритмические средства
Аритмии связаны с повышением автоматизма (СА, АВ узлы, волокна Пуркинье) или с нарушением проводимости кардиомиоцитов (механизм reentry).
Экстрасистолия
Бета-адреноблокаторы
Синусовая тахикардия
Пульс 100-150
Бета-адреноблокаторы, верапамил
Пароксизмальная тахикардия
Пульс 150-240
Суправентрикулярная - аденозин, верапамил
Вентрикулярная - лидокаин, прокаинамид.
Трепетание
Пульс 240-340
Трепетание предсердий – как при фибриляции предсердий
Трепетание желудочков - дефибрилятор
Фибрилляция (мерцание)
Пульс 340-600
Фибриляция предсердий - нормосистолическая форма – амиодарон, соталол, прокаинамид, хинидин. Тахиаритмическая форма – дигоксин, БАБ, верапамил.
Фибрилляция желудочков - кардиоверсия дефибриллятором.
Аритмия torsade de pointes
Магния сульфат (в/в)
Блокады сердца (АВ блок, СА блок, блок ножек пучка Гиса)
Атропин, адреналин
Средства, применяемые при тахиаритмиях и экстрасистолии
1 класс: блокаторы натриевый каналов
2 класс: бета-адреноблокаторы
3 класс: блокаторы калиевых каналов
4 класс: блокаторы кальциевых каналов
+
Препараты калия
Сердечные гликозиды
Аденозин
Магния сульфат
Антиаритмики 1 класса - блокаторы натриевых каналов
1А – хинидин, прокаинамид, дизопирамид
1B – лидокаин, фенитоин
1С – пропафенон, аллапинин
1AХинидин – механизм действия на узлы и миокард:
· СА узел – хинидин слабо угнетает, так как деполяризация СА узла связана с током Ca2+, а хинидин блокирует Na+ каналы. Из-за слабого м-холиноблокирующего свойства хинидина эффект уравнивается.
· АВ узел – деполяризация в нем обусловлена в меньшей степени Na. Хинидин блокируя Na каналы снижает проводимость и автоматизм АВ узла. В то же время из-за м-холиноблокирующего эффекта хинидина устраняется тормозное влияние вагуса на АВ узел, поэтому эффект хинидина на АВ узел не сильный.
· Волокна Пуркинье - блокирует Na+ каналы, поэтому замедляет быструю деполяризацию (снижает возбудимость, проводимость и автоматизм волокон Пуркинье), а также блокирует K+ каналы, поэтому замедляет реполяризацию Пуркинье (увеличение длительности потенциала действия). В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижения возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) (период не возбудимости между двумя импульсами).
· Рабочий миокард предсердий и желудочков – снижает возбудимость и увеличивает ЭРП.
· Хинидин снижает артериальной давлений так как ослабляет сокращения сердца, а также умеет расширять сосуды (альфа-адреноблокирующий эффект)
Применение: Хинидин применяется при мерцательной аритмии предсердий, желудочков; при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; желудочковых и предсердных экстасистолиях.
Побочные эффекты: снижение силы сокращений сердца; снижение АД; нарушение АВ проводимости; звон в ушах; тошнота, диарея, аллергия; из-за удлинения потенциала действия возможен проаритмический эффект (аритмия torsade de pointes)
IA Прокаинамид – используется в/в или в/м при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях. Снижает возбудимость, проводимость, автоматизм волокон Пуркинье.
Побочные эффекты: гиперемия лица, бессоница, нарушение АВ проводимости, гемолитическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, синдром СКВ
IB Лидокаин – местный анестетик, но как противоаритмическое используется внутривенно, вводят капельно так как действие короткое (полураспад 1,5 часа).
· СА узел – слабое влияние
· АВ узел – слабое влияние
· Волокна Пуркинье - снижает возбудимость, проводимость, автоматизм волокон Пуркинье. В отличие от IА группы не увеличивает, а уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Уменьшает ЭРП волокон Пуркинье.
· Мало влияет на сократимость миокарда и на АД.
Применяют только при желудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях (при аритмиях от гликозидов); Препарат выбора при желудочковых аритмиях при инфаркте миокарда (короткое введение)
Побочные эффекты: возбудимость, тремор, головокружение, нарушение АВ проводимости.
Возможно, проаритмогенное действие.
IC Пропафенон – механизм:
· Волокна Пуркинье – угнетает возбудимость, автоматизм и проводимость, увеличивает ЭРП волокон.
· АВ узел – угнетает.
· Слабый бета-адреноблокирующий эффект.
Применение: эффективен при суправентрикулярных аритмиях, желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях.
Побочный эффект: сильный проаритмогенный эффект.
Антиаритмики 2 класса - бета – адреноблокаторы
Препараты: пропранолол, метопролол, атенолол.
Механизм - Противоаритмический механизм: устраняют стимулирующее влияние симпатической системы на сердце, снижается автоматизм СА узла, снижается автоматизм и проводимость АВ узла, снижается автоматизм волокон Пуркинье.
Применение - применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолиях.
Побочные эффекты: сердечная недостаточность, брадикардия, АВ блок, повышение тонуса бронхов, сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств.
Антиаритмики 3 класса - блокаторы калиевых каналов или средства, увеличивающие длительность потенциала действия.
Амиодарон – йодсодержащее соединение (схож по строению с тиреоидными гормонами)
Механизм: блокирует калиевые каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы и в рабочем миокарде > увеличивается длительность потенциала действия и эффективный рефрактерный период в волокнах проводящей системы и клетках рабочего миокарда. Замедляет проводимость АВ узла. Угнетает СА узел.
Также способен блокировать натриевые и кальциевые каналы, а также имеется небольшой бета-адреноблокирующий эффект (поэтому амиодарон можно также отнести к IA, II, IV классам). Также имеется альфа-адреноблокирующий эффект (расширяет сосуды)
Применение - переводит мерцание и трепетание в синусовый ритм. Эффективен практически при всех тахиаритмиях и экстрасистолиях
Кинетика: препарат высоколипофилен, надолго депонируется в тканях и очень медленно выводится, полураспад до 100 дней.
Много побочных эффектов амиодарона:
· окраска кожи и фотосенсибилизация
· отложение липофусцина по периметру роговицы
· брадикардия
· аритмия torsade de pointes
· ночные кошмары, атаксия, тремор
· гипо- или гипертиреоз
· бронхоспазм при в/в введении
· интерстициальный пневмонит, вплоть до фиброза легких
· металлический привкус во рту
Антиаритмики 4 класса - блокаторы кальциевых каналов
Делят на дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин) и недигидропиридиновые.
Против аритмий применяются только недигидропиридиновые – верапамил, а также промежуточный дилтиазем.
Механизм: блокируют Ca каналы L типа. Эти каналы работают в сердце и сосудах. Недигидропиридиновые действуют в основном на сердце (замедляют работу), а дигидропиридиновые в основном на сосуды (расширяют сосуды).
дилтиазем – занимает промежуточное положение по механизму действия.
Верапамил – применяется при суправентрикулярных тахиаритмиях.
Механизм - верапамил снижает проводимость и автоматизм АВ и СА узлов, нет эффекта на волокна Пуркинье (там деполяризация с Na+) Кроме того, расширяет коронарные и периферические артерии (снижение АД). Эффективен при стенокардии Принцметала, артериальной гипертензии.
Побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, отеки лодыжек, миалгии, артралгии, гиперпролактинемия. Противопоказан при застойной ХСН
Сердечные гликозиды
Механизм действия:
· усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) – из-за ингибирования Na/K/ - АТФазы кардиомиоцитов
· урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) – из-за усиления действия блуждающего нерва
· затруднение АВ проводимости (отрицательное дромотропное действие) – из-за усиления действия блуждающего нерва
· повышение автоматизма волокон Пуркинье – из-за снижения ионов калия в цитоплазме волокон Пуркинье
Препараты:
Дигоксин: действует 1-2 ч. Применяют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцание, трепетание, пароксизмы) Не устраняет фибрилляцию предсердий, но за счет затруднения АВ проводимости урежает сокращения желудочков. Назначают внутрь или в/в
Побочные действия:
1) сердце – желудочковые экстрасистолы, затруднение АВ проводимости.
2) другие органы – нарушение зрения (расплывчатое зрение, желтый ареол вокруг предметов); анорексия, тошнота, рвота; диарея, боли в животе (активация вагуса)
Токсичность:
Сердечные гликозиды при передозировке провоцируют желудочковые экстрасистолы, вплоть до фибрилляции желудочков (из-за преждевременной деполяризации)
Также в больших дозах способны вызвать АВ блок, но при этом будет высокое чсс до 60. Это связано с повышением автоматизма волокон Пуркинье. Обычно при блоке ЧСС = 30.
При передозировке гликозидами: калия хлорид и магния аспарагинат + динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты для связывания ионов кальция.
Аденозина фосфат
Средство выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Затрудняет АВ проводимость. Вводят внутривенно быстро (длительность действия 15 сек.)
Побочные эффекты: покраснение лица, ощущение сдавления в груди, гипотензия. Но действует коротко и эффекты быстро проходят.
При брадиаритмиях и блокадах сердца применяют атропин, изопреналин