Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), называемый также синдромом ошпаренной кожи, включает две четко очерченные клиникопатологические формы, одна из которых связана со стафилококковой инфекцией, а другая — с воздействием лекарственных или иных химических веществ. Обе формы характеризуются внезапным появлением пятен интенсивной и болезненной эритемы с последующей обширной потерей кожного покрова и обнажением блестящей субэпидермальной поверхности.
Первая клиникопатологическая форма, называемая "стафилококковым синдромом ошпаренной кожи", обычно поражает детей в возрасте до 5 лет. Данный синдром связывают с предшествующей стафилококковой инфекцией, при которой образуется токсин, способствующий отслоению эпидермиса от находящегося под ним зернистого слоя. Точный механизм действия этого токсина неизвестен, хотя проведенные исследования позволяют предположить его воздействие на межклеточное вещество или его специфическое взаимодействие с кожными рецепторами. Ввиду того, что отслоение эпидермиса происходит интраэлидермально, потеря жидкости может не быть чрезмерной, поэтому, несмотря на обширную эксфолиацию кожи, смертность больных составляет менее 5%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Синдром стафилококковой ошпаренной кожи включает в себя широкий спектр кожных поражений — от локализованного буллезного импетиго до генерализованного отслоения эпидермиса. Заболевание начинается с появления болезненных эритематозных пятен, напоминающих сыпь при скарлатине, которые часто наблюдаются после инфекции верхних дыхательных путей или гнойного конъюнктивита. Эти начальные поражения имеют характерную локализацию на лице (вокруг рта, носа, ушей), на шее, в подмышечных и паховых областях. На этой стадии боковое нажатие на кожу вызывает отслоение эпидермиса от дермы (положительный симптом Никольского). Иногда возникают большие вялые пузыри, а через 24—48 часов эпидермис спонтанно отделяется сморщенными полосками, обнажая влажное эритематозное основание. Несмотря на обширную эксфолиацию кожи, слизистые оболочки не затрагиваются. Обнаженная субэпидермальная поверхность быстро подсыхает, что приводит к поствоспалительной десквамации, которая разрешается через 5—7 дней.
Форма ТЭН, вызываемая лекарственными препаратами или химическими агентами, встречается главным образом у взрослых и характеризуется отслоением кожи на уровне дермоэпидермального соединения. Пораженный эпидермис некротизирован, но воспалительная инфильтрация дермы незначительна. Поражения кожи при данной форме заболевания обширны, при этом в патологический процесс обычно вовлекаются слизистые оболочки. Кожные поражения порой напоминают таковые при многоформной эритеме. Полная потеря эпидермиса ассоциируется с замедленным восстановлением: реэпителизация занимает 1—3 недели. Лекарственно-токсический эпидермальный некролиз сопровождается высокой смертностью (от 5 до 50 %)вследствие потери жидкости и вторичного инфицирования (табл.1).
Таблица 1. Препараты, наиболее часто связываемые с возникновением токсического эпидермального некролиза
1. Сульфонамиды и сульфоны
2. Производные пиразолона: фенилбутазон, оксифенобутазон, феназон
3. Барбитураты
4. Антиэпилептические препараты
5. Антибиотики
Дифференциальный диагноз
По клиническим проявлениям токсический эпидермальный некролиз можно спутать с вульгарным пемфигусом, термическими или химическими ожогами и тяжелой мультиформной эритемой. Больные с реакцией "трансплантат против хозяина" могут иметь проявления, аналогичные наблюдаемым при медикаментозной форме токсического эпидермального некролиза.
ДИАГНОСТИКА
Токсический эпидермальный некролиз имеет достаточно четкую морфологическую картину, позволяющую поставить клинический диагноз. Однако возраст больного не является абсолютным индикатором причинного фактора заболевания. Медикаментозный анамнез или указания на какие-либо химические воздействия, а также результаты культуральных исследований и биопсии кожи позволяют провести дифференциацию между двумя формами заболевания. Amon и Dimond предложили методы более быстрой дифференциации, при которых уровень отслоения эпидермиса может быть определен путем исследования клеток, взятых с обнаженной от эпидермиса поверхности, или путем исследования замороженных срезов "крыши" пузырей.
При первом методе производится соскоб с обнаженной от эпидермиса поверхности стерильным скальпелем № 15. Из полученного материала приготавливается мазок на чистом предметном стекле и проводится исследование. При стафилококковом синдроме ошпаренной кожи в мазке обнаруживаются акантолитические кератиноциты, тогда как при синдроме нестафилококкового происхождения в мазке присутствуют воспалительные клетки, элементы клеточного распада и базальные кератиноциты.
При втором методе проводится гистологическое исследование замороженного среза кожи из области свежего некротического поражения. При медикаментозной форме ТЭН отслоение происходит на уровне дермально-эпидермального соединения, поэтому в препарате представлена вся толща эпидермиса, тогда как при стафилококковом синдроме ошпаренной кожи определяется только роговой слой, а также небольшое количество гранулоцитов.
Рост золотистого стафилококка при посеве материала, полученного с конъюнктивы, из полости носа, глотки, промежности и с кожи, четко свидетельствует об инфекционной причине заболевания. Окончательный диагноз ставится при перфорационной или эксцизионной биопсии участка пораженной кожи.
ЛЕЧЕНИЕ
При токсическом эпидермальном некролизе временно утрачивается кожный барьер, предохраняющий организм от потери воды. У взрослого больного с ТЭН в первые же 9 дней теряется в среднем 2—4 литров воды в сутки при испарении. Как правило, в первые несколько дней отмечается большая потеря плазмы, а в более поздние сроки заболевания — преимущественная потеря воды. При любой скорости потерь у больных с признаками гиповолемии в ОНП проводится замещение жидкости и электролитов. В случае развития гипотензии в круг дифференциальной диагностики включается и септический шок.
До восстановления барьерной функции кожные поражения при ТЭН лечат как инфицированные ожоги второй степени, применяя марганцовые ванночки (ванны) и топические средства, такие как серебряная соль сульфадиазина.
При стафилококковом синдроме ошпаренной кожи проводится лечение пенициллиназорезистентным пенициллином (перорально или внутривенно), даже если антибиотикотерапия не дает видимых изменений в течении кожного поражения. При стафилококковом эпидермальном некролизе кортикостероиды противопоказаны. Их польза при лечении медикаментозного ТЭН не доказана. В случае назначения стероидов при этой форме заболевания рекомендуются их большие дозы, эквивалентные 200 мг преднизолона в сутки. Если наблюдается какой-либо благоприятный эффект (что становится очевидным в первую же неделю лечения), то впоследствии препарат может быть отменен сразу. При медикаментозном ТЭН антибиотики резервируются для лечения заболевания, вызванного идентифицированными патогенами. При поражении глаз проводится консультация с окулистом.
Итак, существует две формы токсического эпидермального некролиза, или синдрома ошпаренной кожи. Стафилококковый синдром ошпаренной кожи обычно наблюдается у детей и при адекватном лечении имеет благоприятный прогноз. У взрослых этот синдром вызывается медикаментами или химическими препаратами. Смертность при этом достигает 5—50 % из-за потери жидкости и вторичной инфекции.
Возраст больного, однако, не является абсолютным показателем причинного фактора заболевания. Два типа синдрома дифференцируются на основании медикаментозного анамнеза или указаний на воздействие определенных химических агентов, а также на основании результатов бактериальных культуральных исследований и биопсии кожи.
Кожные поражения лечатся так же, как инфицированные ожоги второй степени, т. е. марганцовыми ваннами и местным применением серебряной соли сульфадиазина. Форма ТЭН, вызванная стафилококковой инфекцией, лечится антибиотиками; кортикостероиды при этом противопоказаны. Эффективность кортикостероидов при медикаментозной форме синдрома ошпаренной кожи не доказана.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год