участника регионального этапа Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века"
Оператор персональных данных обучающихся:
Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования «Дом творчества»
Адрес оператора:
607060, г. Выкса, ул. Ульянова, зд. 3
Я, _________________________________________________________________________________
ФИО конкурсанта или одного из родителей (законных представителей)
подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными (или подопечного лица), предусмотренных действующим законодательством, в том числе данными свидетельства о рождении, паспорта, адреса проживания, места учебы, а также сведениями об успеваемости и внеучебной занятости, о поведенческом статусе, сведениями о правонарушениях, фото и видео изображениями и прочими сведениями в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" и даю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых в связи с отношениями, возникающими между участником Конкурса и Муниципальным бюджетным учреждением дополнительного образования "Дом творчества".
Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования "Дом творчества» гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством.
Я, _________________________________________________________________________________
|
|
ФИО конкурсанта или одного из родителей (законных представителей)
проинформирован, что Муниципальное бюджетное учреждение дополнительного образования "Дом творчества " будет обрабатывать персональные данные неавтоматизированным способом обработки.
Данное согласие действует на период участия в региональном этапе Всероссийского конкурса лидеров и руководителей детских и молодежных общественных объединений "Лидер XXI века".
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (или интересах подопечного).
_________________________________________________________________________________________
ФИО законного представителя конкурсанта полностью (для несовершеннолетних участников Конкурса)
Информация для контактов:
 |
Данные конкурсанта:
| ||
 |
ФИО конкурсанта полностью
Дата рождения:
 |
Место рождения:
|
Основной документ, удостоверяющий личность:
 |
серия: номер:
дата выдачи, кем выдан:
 | ||
|
Зарегистрирован по адресу:
| ||
|
Фактический адрес проживания:
 | ||
|
Школа, класс:
 |
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Дом творчества» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Муниципального бюджетного учреждения дополнительного образования «Дом творчества».
|
|
| Дата: | Подпись (дающего согласие): | |||
| Дата: | Подпись (ответственного за обработку персональных данных): | |||
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к положению о проведении
муниципального этапа Всероссийского
конкурса лидеров и руководителей
детских и молодежных общественных
объединений "Лидер XXI века"