Клинические дифференциально-диагностические признаки кровотечений во время беременности и в родах

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНО ОБРАЗОВАНИЯ

«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Кафедра Акушерства и гинекологии ИПО

Реферат:

Кровотечения во время во время беременности

Причины, диагностика, тактика

Заведующая кафедрой: Егорова А.Т., профессор, ДМН

Студентка: *

Красноярск 2008

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода является кровотечение. В структуре причин материнской смертности кровотечениям принадлежит одно из первых мест. Велика и перинатальная потеря плодов и новорожденных. Чаще всего кровоте­чения (нередко массивные) бывают связаны с предлежанием плаценты, преж­девременной отслойкой нормально расположенной плаценты, с патологией от­деления плаценты в III периоде родов, гипо- и атоническими состояниями матки в раннем послеродовом периоде. Кровотечения могут приводить к ге­моррагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей систе­ме крови.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты (placenta praevia) называется неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захваты­вает нижний сегмент. Частота этого осложнения — 0,5—0,8% от общего чис­ла родов.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда край ее, находясь ближе 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел и может сопровож­даться кровотечением. Исходя из этого, ясно, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты: 1) цент­ральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев; 2) боковое, при котором плацента час­тично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев; 3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева. Однако такое подразделение, правильное с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как отражает взаимоотношения при сохраненной шейке матки во время беременно­сти или в самом начале родов. В клинической практике лишь при большом рас­крытии маточного зева (около 5—6 см) удается диагностировать вариант предле­жания. Поэтому для лечащего врача целесообразнее пользоваться упрощенной классификацией — делением предлежания плаценты на полное и неполное (час­тичное).

Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты, когда большая или меньшая часть ее захватывает не только нижний сегмент, но и шеечный ка­нал. В силу неполноценности разви­тия децидуальной реакции в шейке матки при шеечной и перешеечно-шеечной беременности хорион глу­боко врастает в подлежащую ткань: возникает приращение плаценты.

Этиология и патогенез. К факторам, предрасполагающим к предлежанию плаценты, относятся
разнообразные патологические из­менения матки. К ним принадлежат травмы и заболевания, сопровожда­ющиеся атрофическими, дистрофи­ческими изменениями эндометрия.
Подобные изменения нередко явля­ются следствием многократных ро­дов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание пла­центы обычно возникает у пов­торнородящих (около 75%) и значи­тельно реже — у первородящих (около 25%), имея явную тенденцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут воз­никать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки в свя­зи с самопроизвольными и искусственными абортами. Несомненной причи­ной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного предлежания и шеечной беременности является истмико-цервикальная недо­статочность. Среди факторов, способствующих предлежанию плаценты, следу­ет указать на генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацента-ции и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обратили внимание на возможность миграции плацен­ты. Основной причиной ее является «поиск» ворсинками более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек — нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально прикрепленной: она тонка, увеличена в разме­рах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит вовсе. По этим же причинам предлежащая плацента захватывает глубокие слои нижнего сегмента. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности про­следить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней и боковой стенках матки). Нередко опре­деляемое в I триместре центральное предлежание ворсинчатого (ветвистого) хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при локализации ее на пере­дней стенке матки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в процессе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты, в силу ее недостаточной растяжимости, теряют связь со стенками матки. В зави­симости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть во время беременности или родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и крае­вом (неполном) — в III триместре или во время родов.

Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значитель­нее, чем при частичном. Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Иногда первое крово­течение может быть столь интенсивным, что сопровождается смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (хроническая анемизация больных), по исходу могут быть более благоприятны­ми. У подавляющего большинства женщин после начала кровотечения возника­ют преждевременные роды. В начале I периода родового акта при предлежании плаценты сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Следует обратить особое внимание на то, что у ряда беременных имеются указания на наличие еще в I триместре кровянистых выделений из влагалища. Это весьма тревожный сигнал, свидетельствующий об угрозе выкидыша и о глубоком внедрении хориона в подлежащие ткани матки с разрушением сосудов. Данный признак встречается не только при предлежании плаценты, но и при еще более грозной патологии — шеечно-перешеечном предлежании плаценты, а также при шеечной и перешеечно-шеечной беременности.

Гипоксия плода также является одним из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от ряда факторов, ведущими из которых являются площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, невынашиванием, сла­бостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем после­родовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восхо­дящей инфекцией. В отличие от правильно расположенной плаценты предлежа­щая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой. К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровопотерями. Восхождению инфекции способст­вуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые через влага­лище. Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возраста­ют в несколько раз.

Диагностика. Различные варианты предлежания плаценты обычно диаг­ностируют без особых трудностей. Если у женщины во II—III триместрах бере­менности из половых путей появляются кровянистые выделения, то, в первую очередь, следует думать о предлежании плаценты. Даже при хорошем состоя­нии и самочувствии, произведя лишь бережное наружное акушерское обследо­вание, больную незамедлительно, обязательно в сопровождении медицинского персонала, госпитализируют. Проведение влагалищного обследования в амбула­торных или домашних условиях является грубой ошибкой: оно может привес­ти к усилению кровотечения, инфицированию.

У беременных с предлежанием плаценты при наружном акушерском обсле­довании часто выявляют поперечное или косое положение плода, тазовое пред-лежание, высокое расположение предлежащей части. Влагалищным исследо­ванием не следует злоупотреблять из-за опасности усиления кровотечения и восхождения инфекции: в случае необходимости его производят в операцион­ном блоке, развернутом для выполнения немедленной лапаротомии. Даже при непроходимости шеечного канала через своды удается пальпировать мягкова­тую массу плаценты, перекрывающую высоко расположенную головку. В сов­ременных условиях ведущим диагностическим методом, подтверждающим с высокой точностью наличие и вариант предлежания плаценты, является ульт­развуковое сканирование. Ультразвуковое исследование не только позволяет диагностировать вариант предлежания плаценты, но и определить ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопро­вождающимися кровотечением: 1) шеечно-перешеечным предлежанием плацен­ты; 2) шеечной и перешеечно-шеечной беременностью; 3) преждевременной от­слойкой нормально расположенной плаценты; 4) разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как они обычно легко диагностируются при обязательном в акушер­ской практике осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах.

Наибольшие трудности встречаются при диагностике шеечной, перешеечно-шеечной беременности и шеечного предлежания плаценты. При перечисленных вариантах хорион часто прорастает стенки шейки; если это относится к влага­лищной части шейки или сводам влагалаща, то его можно обнаружить при ос­мотре в зеркалах; если прорастание, отмеченное выше, проникает в параметрий, то этот вариант диагностировать труднее, так как клиника его сходна с разрывом нижнего сегмента матки.

Лечение. Все беременные с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, лечение их сугубо индивидуальное. В дородовом отделении, сразу после первичного обследования, следует наметить предварительный план ведения больной и передать ее под особое наблюдение медицинского персонала и дежурной бригады врачей. В дальнейшем после уточнения диагноза план под­тверждается или изменяется.

У одних женщин могут применяться консервативные методы лечения, у дру­гих — плановое или срочное хирургическое вмешательство.

Избирая тот или другой метод лечения беременной, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, а также плода, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую па­тологию, исходы прошлых беременностей, но определяющим фактором является характер кровотечения.

Если кровотечение отсутствует, беременность недоношенная, то при любом варианте предлежания плаценты используют традиционные консервативные методы лечения, направленные на снижение сократительной активности матки, профилактику анемизации беременной и коррекцию состояния плода.

Современные методы диагностики (ультразвуковое сканирование), позволя­ющие рано и с высокой степенью точности диагностировать предлежание пла­центы или низкое прикрепление ветвистого хориона, открыли новые возмож­ности лечения подобных больных. Известны положительные результаты после наложения шва на шейку матки на уровне внутреннего зева, чем удалось сни­зить число преждевременных родов почти вдвое, а перинатальную смертность — в 4 раза.

Плановое кесарево сечение производится при полном предлежании плаценты на 38-й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения. Показанием к плановому кесареву сечению может служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Сильное, а также рецидивирующее (даже умеренное) кровотечение служит показанием к экстренному кесареву сечению независимо от срока беременно­сти, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Следует знать, что критический объем кровопотери составляет 250 мл, после чего резко меняется тактика врача, потому что кровотечения при предлежании плаценты непред­сказуемы, темп кровопотери может быстро меняться. Умеренные кровотечения могут в считанные минуты перейти в массивные с развитием геморрагического шока.

Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального под­хода.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты, а при частичном — обильное кровотечение при малых степенях раскрытия маточного зева и наличие сопутствующей акушерской патологии. Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежа­щей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амнио-томию.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеются частичное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, головное предлежание плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 3—4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем, приводящим к резкому усилению кровотечения) бережно, возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отде­лившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, кровотечение обычно пре­кращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план веде­ния родов и произвести кесарево сечение. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10— 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинаталь­ной смертности.

Применяется типичная техника оперативного вмешательства: матка, как пра­вило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая пла­цента не рассекается, а отслаивается, так как плод плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией — врастанием плаценты в шейку или в нижний сегмент мат­ки. Кровотечение резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.

Клинические дифференциально-диагностические признаки кровотечений во время беременности и в родах

В некоторых случаях — при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении при частичном предлежании плаценты — можно провести роды через естественные родовые пути, применяя кожно-головные щипцы по Уилту—Гауссу—Иванову с целью тампонады кровоточащей плацентарной площадки. После вскрытия плодного пузыря на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая переки­дывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз — до 300 г, так как применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента мат­ки. Вместо кожно-головных щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой ваку­ум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода можно низвести ножку плода, закрепив ее петлей из марлевого бинта, через блок подвешивается груз 300 г. Обильное кровотечение требует абдоминального родоразрешения даже при наличии мертвого плода.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не мень­шую, а даже большую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истин­ное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угро­жающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить при­ращение ее, а тщательное обследование стенок матки — диагностировать гипото­нию или разрыв нижнего сегмента. Своевременное выявление этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика по­зволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину.

Исходы для плода (новорожденного). Патологическое располо­жение плаценты представляет большую опасность не только для матери, но и для плода (новорожденного). При предлежании плаценты имеет место ограничение дыхательной поверхности, что нередко приводит к гипоксии, гипотрофии и ано­малиям развития плода. Хроническая внутриматочная гипоксия и синдром за­держки развития плода наблюдаются в 18—20% случаев. Аномалии развития плода встречаются в 3 раза чаще, чем при нормальном расположении плаценты. Новорожденные нередко рождаются с анемией.