Пресуицидальное поведение

Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные (жизненно важные) потребности; больные перестают ходить в столовую, принимать пищу, у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства, запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного депрессивного состояния характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществ­ляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персо­нал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные па­циенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно - шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психо­терапевта).

Факторы риска. Акт самоубийства, совершаемый психически здоровыми людьми, представляет собой во многих случаях непатологи­ческую психологическую, "общечеловеческую" реакцию личности на экстремальные обстоятельства. Известным отечественным суицидологом Амбрумовой А.Г. и ее со­трудниками (1983,1988) выделено шесть типов непатологических суи-цидоопасных ситуационных поведенческих реакций (пресуицидальных), которые встречаются у психичес­ки здоровых лиц в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микро социального конфликта.

1) Пессимистическая ситуационная реакция — отчетливое измене­ние мироощущения с мрачным мировоззрением, негативными суждени­ями и оценками, с переструктурированием системы ценностей. Риск суицида очень высокий («все плохо, все, что я делал оказалось неправильным и ненужным, у меня нет будущего»).

2) Реакция отрицательного баланса — характеризуется рацио­нальным подведением жизненных итогов, пессимистической оценкой прожитого и будущего, твердым решением не жить. Риск суицида очень высокий («я стремился к достижению цели, но меня преследовали неудачи, я не могу добиться того, без чего не стоит жить»).

3) Реакция дезорганизации — в ее основе тревожный компонент, вы­раженные соматовегетативные проявления, чаще по типу кризов, нару­шения сна. Характеризуется эта реакция "потерей точки опоры". Реак­ция идет с сигналом бедствия, высоким суицидальным риском. Возможен выход в быструю реализацию суицида («то, что произошло неприемлемо для дальнейшего существования, я не знаю что делать, дальнейшая жизнь принесет только боль и страх, лучший выход из ситуации – это смерть»).

4) Реакция эмоционального дисбаланса — имеет место отчетливое превалирование гаммы дистимических расстройств настроения, сокра­щение круга социальных контактов. Риск суицида средней степени («все плохо, не хочется ни с кем общаться, утеряны прежние интересы»).

5) Реакция демобилизации — отличается резкими изменениями в сфере контактов, мучительным переживанием одиночества, безнадеж­ности. Характеризуется душевным дискомфортом, чувством отвергнутости. Суицидальный риск средний («все очень плохо, я никому не нужен, я ни на что не способен, все бросили меня»).

6) Реакция оппозиции — характеризуется выраженной экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их дея­тельности. Суицидальный риск средний («нет друзей – есть только злые люди, нет любви – животная лишь страсть, мир – дремучий лес в котором люди, друг на друга открывают пасть»).

Обычно протяженность непатологических ситуационных реакций у психически здоровых лиц варьирует от нескольких дней до трех месяцев с постепенным полным возвращением индивидуума к прежнему соци­ально-психологическому статусу.

У лиц с акцентуированными чертами характера, автор выделила переходные ситуационные реакции, которые в ряде случаев, могут переходить в психопатологические (патологические) реакции:

1) реакции эгоцентрического переключения — в синдром аффек­тивно-суженного сознания с фиксированным вазо - вегетативным компонентом;

2) реакции психалгии (душевной боли) — в психогенные депрессии и депрессивные реакции;

3) реакции негативных интерперсональных отношений — в аффек­тивно окрашенные, обсессивные, сверхценные, реже субпараноидные образования с идеями отношения.

Существенно то, что при переходе реакций у акцентуантов в их клинические феномены риск суицида заметно снижается. Продолжи­тельность реакций, трансформированных в их клинические аналоги, со­ставляет обычно от 1 до 3 месяцев.

Суицидальное поведение

Суицидальное поведе­ние всегда полимотивировано. В.А. Тихоненко (1978) выделяет пять типов суицидального поведения, т.е. пять типов ведущих моти­вов: протест, призыв (к состраданию), избегание (душевных или фи­зических страданий), самонаказание и отказ от жизни (капитуляция). Система мотивов при суицидальном поведении всегда находится в напряженной динамике. В ней происходит борьба витальных и антивитальных, деструктивных мотивов, воплощенных в пессимисти­ческой личностной установке. Если активен витальный мотив (например, чувство долга), тогда процесс развития суицидального поведения приоста­навливается. Иногда какое-то событие может сыграть роль детонато­ра, последнего толчка и подтолкнет суицидента к конечной фазе —суицидальному акту. Один из указанных мотивов суицида обычно выступает в качестве ведущего, другие могут к нему присоединяться или отсутствовать. Тот или иной тип суицидального поведения про­является в зависимости от возраста, типа личности суицидента, а так­же ситуации, провоцирующей суицид.

1. Суицидальное поведение по типу "протеста" —предпола­гает нанесение ущерба, мести обидчику, т.е. тому, кто считается при­чиной суицидального акта: "Я вам мщу, вам будет хуже от моей смерти". Такая попытка предполагает стеничность, агрессию, рабо­тают механизмы переключения с гетероагрессии на аутоагреесию. Встречается чаще у мужчин молодого возраста (от 18 до 30 лет), конфликты чаще в жилищно-бытовой сфере и носят острый характер. Пресуицидальный период ко­роткий, попытка совершается в виде самопорезов на глазах окружа­ющих, причем до 80% случаев в состоянии алкогольного опьянения. Психическое состояние определяется как острая психогенная реакция—истерическая или эксплозивная с аффектом обиды и гне­ва. Суицид чаще совершают лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие органическими заболеваниями ЦНС.

2. Суицидальное поведение по типу "призыва" —смысл состо­ит в активации помощи извне с целью изменения ситуации. Также встречается чаще у молодых людей от 18 до 30 лет, но преобладают женщины. Суицид обычно совершается в вечерние часы, чаще спо­собом самоотравления. Возникает остро или подостро, психический статус суицидента определяется как реактивная депрессия с пережи­ванием обиды, жалости к себе, отчаянием. Чаще встречается у пси­хопатических личностей астено-депрессивного круга. Как и протестное, призывное суицидальное поведение обычно характерно для лиц с инфантильным личностным складом, которому присущи эгоцент­ризм, негативизм, эмоциональная неустойчивость.

3. Суицидальное поведение по типу "избегания "— проявляется в ситуациях угрозы наказания, а смысл суицида заключается в по­пытках избегания угрозы или при ожидании психического или физи­ческого страдания. Характерен для более старших возрастных групп, суицид совершают мужчины и женщины старше 30 лет — обычно инвалиды, разведенные и вдовые, чаще в трезвом состоянии в утрен­ние часы путем самоповешения, самоотравления. Если алкоголь и принимается, то после решения о суициде. Пресуицидальный пери­од более растянут во времени.

4. Суицидальное поведение по типу "самонаказания "— опре­деляется переживаниями вины реальной, или это патологическое чувство вины. Самонаказание можно обозначить как протест во внутреннем плане личности при своеобразном расщеплении "Я", где есть "Я" подсудимый и "Я" судья. Среди суицидентов мало инва­лидов, преобладают женщины с достаточно высоким образователь­ным и общественно-социальным уровнем, состоящие в браке. Суи­цид совершается чаще в утренние часы и совсем редко в опьянении. Пресуицидальный период длительный, а само самоубийство совер­шается жестоким способом.

5. Суицидальное поведение по типу "отказа" от жизни — здесь цель и мотивы деятельности полностью совпадают. Мотивом является отказ от существования, а целью является лишение себя жизни: "Я умираю, чтобы умереть". Этот тип суицида связан с поте­рей личностного смысла своего существования (например, в связи с потерей значимого близкого человека, в связи с тяжелым заболева­нием, особенно неизлечимым) и невозможностью исполнять пре­жние, высоко значимые роли. Такой мотив, как отказ, часто характе­рен для весьма зрелых, глубоких личностей и может выражать не только отношение к лично невыносимой ситуации, но и философски пессимистическое отношение к миру в целом. Такой суицид чаще совершают мужчины старше 40 лет, в трезвом состоянии, в ранние утренние часы. Этот тип суицидального поведения наблюдается так­же при субдепрессиях, циклотимии, шубообразной шизофрении и у лиц с психопатиями астенического круга.