Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уровень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью, проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у онкологических больных. Случается, что, закончив какую- либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладение профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив.
Установлено, что у большинства больных страдающих соматическими заболеваниями (по данным различных авторов от 35 до 80 %) отмечаются расстройства психогенного характера невротического уровня, нередко сопровождающиеся суицидальными мыслями, попытками самоубийства, завершенными суицидами. Суицидоопасное поведение у больных различными заболеваниями наблюдается более чем в 15 % случаев. Факторами суицидогенного риска, помимо психогенных и невротических реакций, являются:
|
|
1) выраженный алгический синдром;
2) глубокая астения;
3) наличие выраженных сенестопатических переживаний.
Реализация суицидальных намерений особенно характерна для лиц старше 60 лет с хроническими соматическими заболеваниями и социальной дезадаптацией, которые не ощущают достаточной заботы со стороны близких.
Суицидальный риск у соматических больных при психогенных реакциях намного выше, чем при невротических. При психогенных реакциях преобладают суицидальные попытки, при невротических – внутренние формы суицидального поведения (суицидальные тенденции).
Все пациенты совершающие суицидальные попытки, как правило, обнаруживают тревожно – депрессивные реакции на заболевание. Большинство совершенных суицидов совершалось импульсивно. Наиболее часто суицидальные попытки отмечаются при следующих видах соматической патологии:
1) заболеваниях опорно – двигательного аппарата (наиболее часто облитерирующий эндартериит нижних конечностей при подготовке к операции по ампутации нижних конечностей);
2) переломах нижних конечностей с длительной госпитализацией и затруднительностью отправления физиологических потребностей;
3) нарушениях функций тазовых органов (аденома простаты, рак примой кишки);
4) ИБС у лиц пожилого возраста в случае недостаточной заботы со стороны близких;
5) При выраженном алгическом синдроме.
Самые частые способы суицида – падение с высоты и самоповешение (реализуется при помощи подручных средств – на койке, на раме скелетного вытяжения и т.д.). В ряде случаев больные накапливают медикаменты для самоотравления.
|
|
Отдельную группу составляют пациенты травматологии и нейрохирургии, которые совершают опасные для жизни действия, находясь в состоянии помраченного сознания. Однако, такие действия у суицидологии квалифицируют как несчастный случай.
Проблема эвтаназии
Проблема эвтаназии. Эвтаназия как метод искусственного прерывания жизни. Правовые условия ее применения.
Взаимодействие медицинских работников, с той группой больных, которые заведомо обречены на смерть, заболевания которых, причиняют невыносимые страдания и мучения, сделало актуальной для медицины проблему эвтаназии. Эвтаназия в переводе с греческого означает хорошую легкую смерть. Проблема эвтаназии возникла давно, и в последнее время Вы можете узнать о ней из различных публикаций. Так, наш знаменитый хирург, Сергей Сергеевич Юдин, оперируя известного профессора Дитерихса, обнаружил неоперабельный рак желудка с метастазами. По просьбе жены больного хирург не вывел его из наркоза. В 1936 г. английский король Георг 5, перенесший инсульт, был умерщвлен лордом Доунсоном, который ввел ему смертельную дозу морфия. Такова была воля его жены и сына. Большую популярность эта тема приобрела после того как американский патологоанатом Джек Геворкян, являясь свидетелем бессмысленных жестоких суицидов, пришел к мысли о том, что отчаявшимся безнадежно больным людям, решившим покончить с собой необходима помощь. Он изобрел так называемую «машину смерти», с помощью которой можно было быстро и безболезненно умерщвлять людей. В аппарате было предусмотрено устройство для прерывания процедуры, если доброволец неожиданно изменит свое решение. С помощью своей «машины смерти» Геворкян умертвил 13 больных. Этот случай получил громкую огласку и стал предметом судебного разбирательства, которым было доказано, что положение многих пациентов было не столь отчаянным, чтобы уйти из жизни. Медицинский совет штата Мичиган приостановил действие его врачебной лицензии, ему предъявили обвинение в убийстве, но он остался на свободе и продолжал заниматься эвтаназией. Кеворкяна посадили в тюрьму, но через две недели выпустили. С правовой точки зрения Кеворкян являлся умышленным убийцей, совершившим убийство по просьбе потерпевшего.
|
|
Филипп Тут приводит 3 значения, определяющих понятие эвтаназии: 1) спокойная и легкая смерть; 2) средства для этого; 3) действия для осуществления этого. Р.Н. Лебедева приводила другое толкование понятия «эвтаназия» - счастливая смерть без страданий и мучений. Сторонники эвтаназии отождествляют ее с понятием легкой приятной смерти, противники – с убийством. Существует целая система взглядов о спокойном умирании – эвтаналония. Различают эвтаназию активную – намеренное, из сострадания, причинение смерти, или «метод наполненного шприца». И пассивную эвтаназию - намеренное прекращение мер по продлению жизни «метод отложенного шприца».
Проблема эвтаназии до сих пор является предметом значительных разногласий среди представителей самых различных профессий: врачей, юристов, философов. На сегодняшний день существуют два полярно противоположных мнения. Согласно одному из них эвтаназия недопустима с морально- нравственной и юридической точки зрения, согласно другому - она необходима. Какие же доводы приводят в свою пользу противники эвтаназии? В целом, это достаточно серьезные доводы: 1) в диагнозе серьезного заболевания может быть допущена серьезная ошибка; 2) те заболевания, которые сегодня считаются неизлечимыми, совсем не обязательно будут считаться таковыми завтра (т.е. могут быть открыты новые препараты и методы лечения). Например, совсем недавно дети, заболевшие лейкозом, умирали в течении месяца. Прошло менее 20 лет и сейчас, почти 80 % таких больных выздоравливают; 3) медицине известны случаи излечения больных, считавшихся неизлечимыми, хотя сами медики вряд ли могут дать этому научное объяснение; 4) быстрота изменения эмоционального состояния множества больных от отчаянья и желания покончить счеты с жизнью до бурного восторга от любого проблеска надежды на облегчение участи. Следует признать, что самоубийство – это чаще всего реакция на неблагоприятную ситуацию, которая может возникнуть совсем неожиданно. Это решение обрушивается на человека молниеносно, не оставляя надежды на размышления. Поэтому поводу к запрещению эвтаназии склоняются многие врачи, проработавшие много лет с безнадежными больными. Вот что рассказывает врач, проработавший 35 лет с онкологическими больными. «явспоминаю одного человека, который умирал от рака пищевода, спасти его было невозможно. Ему трудно было глотать и его единственной пищей было молоко. «Доктор, - кричал он, - помогите мн умереть». Когда я приехал к нему на следующий день в деревню, я увидел, что глаза у него запали, он с жадностью хватал ртом воздух, но говорил уже другое «Доктор, я хочу жить. Помогите мне доктор». А вот другой случай. Умирал хороший поэт. Я часто заходил к нему. Лежал он в отдельной палате и когда не было жены, очень скучал. В последние дни у него появились очень сильные боли в животе. В один из дней, когда боли были чрезвычайно интенсивными, он (а человек он был мужественный) попросил: «Очень тебя прошу – помоги мне уйти от этих мучений. У меня диабет, что стоит передозировать инсулин – никто ничего не узнает. Я даже читал об этом в одном детективе. Умоляю тебя.» он смотрел на меня такими измученными глазами, с такой мольбой, с такой надеждой, что только весь мой предыдущий опыт, удержал меня. Я пришел на следующее утро, боль немного отступила, он спал всю ночь. Мы поговорили немного, и, когда я уходил, он попросил меня дать ему воды. Когда он выпил и я взял стакан из его рук, он сказал: «Слушай, какой я вчера был дурак. Ведь только затем, чтобы выпить глоток воды, стоит жить»»; 4) опасениями того, что врачи могут истолковать факт признания эвтаназии как разрешение на прекращение борьбы за жизнь человека в экстремальных условиях и критических ситуациях. При этом врачи будут мотивировать свое бездействие желанием избавить больного от физических и психических страданий. Особенно яростную оппозицию в этом вопросе занимают религиозные структуры. Римский архиепископ Кленси писал: «преклонение перед человеческой жизнью – краеугольный камень цивилизации. Когда оно исчезнет общество начнет распадаться…..кого не ужасают случаи эвтаназии, которые к тому же хорошо оплачиваются».
Сторонники эвтаназии защищают свое мнение тем, что 1) если у человека есть право на жизнь, то подобным образом, должно существовать право на смерть; 2) если практикуется облегчение страданий при появлении человека на свет (различные виды родовспомогательной помощи), то таким же образом будет справедливо облегчать предсмертные муки больного; 3) медицинская этика предписывает врачам при поступлении двух больных, одновременно поступивших для оказания помощи, в первую очередь помогать пациенту имеющему наибольшие шансы выжить. Подобно этому, при тяжелых родах, прежде всего пытаются спасти мать, а не ребенка, так как вероятность родить второго ребенка у здоровой женщины намного выше, чем шансы маленького ребенка вырасти без матери. Таким образом, в самих законах медицинской этики заложен принцип пассивной эвтаназии, реализуемый в ситуации выбора между двумя больными; 4) в ряде случаев «победа над смертью, превращается в своего рода насилие над жизнью». Это признается многими врачами. Например, большинством медицинских работников предписание проводить реанимационные мероприятия до появления трупных пятен расценивается как антигуманное и бессмысленное. В том случае, когда врачу заведомо известно, что смерть человека заведомо неизбежна вследствие перенесенных травм, несовместимых с жизнью и даже если он останется жив, то его личностные и индивидуальные качества будут навсегда утеряны, необходимо ли проводить реанимационные мероприятия? В США, в подобных ситуациях родственники больных нередко обращаются в суд с жалобами на врачей, по поводу тяжелых переживаний. которые ведут за собой подобные оживления; 5) возвращение больных к жизни после неудачных суицидальных попыток, сопровождается появлением еще больших страданий и моральных и физических. Президент Франции Франсуа Миттеран, у которого был рак простаты, сказал: «Я не боюсь смерти. Я знаю, что она приближается. Ноя люблю жизнь, и мне кажется, что смерть слишком торопится». Тем не менее он выбрал пассивную эвтаназию добровольно отказавшись от лечения.
Многие исследователи современности склоняются к мнению о том, что эвтаназия может быть применена только в исключительных случаях. К тому же врач не должен иметь права самостоятельно и единолично принимать подобные решения. Инициатива должна исходить от самого больного (больной должен быть осведомлен о диагнозе заболевания, прогнозе его развития и исходе, проведенном лечении и его безрезультатности, нестерпимые болевые ощущения не купируемые лекарственными веществами или купируемые на короткое время, психологические и физические страдания, связанные с заболеванием). Просьба об эвтаназии должна исходить только от самого больного и быть высказана непосредственно в период заболевания, приносящего ему нестерпимые мучения и боль. Больной должен высказать просьбу об эвтаназии совершенно осознанно, находясь в здравом уме, повторить эту просьбу неоднократно. Причиной просьбы о смерти должны быть только болевые ощущения и страдания больного, а не другие причины морального, психологического, или материально – бытового характера. неотъемлемым правом больного является отказ от эвтаназии в любое время. Врачебной же комиссией должно выдаваться заключение о необратимости болезни, о несовместимости с жизнью полученных травм и о непереносимости страданий, которые травма или болезнь причиняют больному. После испробования всех доступных современной медицине способов лечения, в заключении должно быть указано на бесперспективность дальнейшего лечения. Однако, заключение нив коей мере не должно содержать указаний и рекомендаций о приемлемости применения эвтаназии. Только на основании такого заключения и по просьбе больного может быть применена эвтаназия.
Однако в решении данного вопроса до сих пор остается много неразрешенных аспектов. Например, вопрос о том, кто будет исполнять этот акт, так как многие врачи наотрез отказываются от исполнения эвтаназии. Должен ли распространяться закон об эвтаназии детскую популяцию населения и новорожденных, которые вследствие неразвитости или недостаточности самосознания не могут принять решение о прекращении своего существования. Каким образом относиться к эвтаназии у психически больных и т.д.
В настоящее время закон о легкой смерти принят в Китае, Голландии. В некоторых штатах США можно подать заявление о праве на эвтаназию и добиваться право о прекращении активных лечебных мероприятий (например, отключение аппарата искусственного дыхания) через суд. 1 июля 1996 г. в Северных территориях Австралии принят закон об активной эвтаназии. Среди опрошенных в нашей стране 80 % респондентов заявили о том, что закон об эвтаназии необходим, но в нашей стране его принимать пока еще рано.
Методические рекомендации по усвоению материала:
1. Работа с литературными источниками;
2. Освоение основного категориального аппарата;
3. Изучение темы согласно предложенному плану;
4. Выполнение обязательных заданий на самопоготовку;
5. Разбор клинических примеров по теме занятия.
Литература:
Основная
1. Карвасарский Б.Д.Клиническая психология. – СПб.: Питер, 2002;
2. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. -М.: МЕДпресс-ИНФОРМ», 2005;
3. Сидоров П.И.Клиническая психология. - М.: ГЭОТАР – мед., 2002.
Дополнительная
1. Клиническая психология под ред. М.Перре, У.Баумана. – СПб.: Питер, 2003;
2. Яковлева Г.М. Клиническая психология и психофизиология: учеб. Пособие. - СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003;
3. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия: учеб. для студ. мед. вузов.-3-е изд. - М.: МЕДпрессинформ, 2004;
4. Тюльпин, Ю.Г. Медицинская психология:учеб. пособие для студентов мед. Вузов. - М.:Медицина, 2004;
5. Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию в 2 томах. - М.: Академ.Проект, 2000;
6. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия: Учебник. – М.: Медицина, 2002. – 544 с.
Вопросы для самоконтроля:
1. Дайте определение суицида, «символического суицида».
2. Является ли суицид чисто антропологической проблемой?
3. Как менялись взгляды общества на самоубийство на протяжении истории человечества?
4. Какие факторы влияют на частоту самоубийств?
5. Какое место по данным ВОЗ занимают суициды среди причин смерти населения в мире, в России?
6. Какой уровень суицидности может свидетельствовать о вымирании нации?
7. Из чего складываются суицидальные тенденции?
8. Как классифицируются суициды по мотивам, результату, латентному периоду?
9. От каких действий, внешне сходных с суицидальными, необходимо отграничивать самоубийства?
10. Что вы знаете о ритуальных самоубийствах?
11. Каковы личностные особенности людей с суицидальными тенденциями?
12. Опишите два ведущих типа суицидентов.
13. Как проявляется пресуицидальное поведение у пациента в клинике? Назовите общие признаки депрессивного состояния.
14. Какие типы непатологических суицидоопасных ситуационных поведенческих реакций выделяла А. Г. Амбрумова.
15. Назовите типы суицидального поведения по В. А. Тихоненко?
16. На основании, каких критериев выделяют типы постсуицидального поведения?
17. Какие организационные структуры занимаются профилактикой суицидов?
18. Что из себя представляет «Карта риска суицидальности»?
19. Дайте определение эвтаназии и двух ее форм?
20. Приведите аргументы сторонников и противников эвтаназии.
21. В каких странах принят закон об эвтаназии?
Обязательные для выполнения задания на самоподготовку:
1. Умение выявлять суицидальные мысли, теденции;
2. Знание стратегий оказания психологической помощи в пред- и постсуицидальный периоды.
Приложение
Терминология:
Демонстративно-шантажное поведение – поведение, которое своей целью предполагает не лишение себя жизни, а демонстрацию этого настроения.
Завершенные суициды – самоубийства, которые заканчиваются смертью человека.
Незавершенные суициды – суицидальные попытки, при которых по тем или иным причинам человека удается спасти.
Самоповреждения и членовредительство – действия, которые не направляются представлениями о смерти и могут ограничиваться только лишь повреждением какого-либо органа.
Саморазрушающее поведение –типы поведения, способствующие продвижению индивида в направлении более ранней физической смерти.
Сати – ритуальное самосожжение индийских вдов после смерти мужа.
Суицид - намеренное лишение себя жизни, или сознательное прекращение жизни с помощью действий, направленных на создание условий не совместимых с ней.
Суицидальные тенденции – наличие у человека суицидальных мыслей, суицидальных намерений и суицидальных действий.
Суицидальные мысли – суждения о бессмысленности и бесперспективности жизни, убеждений в том, что жить не стоит, ощущений собственной ненужности и никчемности, идей собственной несостоятельности, малоценности и т.д.
Харакири – способ самоубийства японских самураев путем разрезания живота.
Эвтаназия –метод искусственного прерывания жизни.
Эвтаназия (активная) – намеренное, из сострадания, причинение смерти, или «метод наполненного шприца».
Эвтаназия (пассивная) – намеренное прекращение мер по продлению жизни «метод отложенного шприца».