Антидотная и симптоматическая терапия..

Ор ганы дыхания от воздействия паров синильной кислоты можно защитить, применяя современный противогаз.

Дегазацию осуществляют путем проветривания или распыления формалина в помещениях, где производили дератизационные работы:

Эффективность помощи отравленным цианидами зависит от быстроты применения антидотов и средств, нормализирующих функции жизненно важных органов и систем.

Антидоты цианидов.

Антидотными свойствами обладают метгемоглобино-образующие вещества, содержащие серу и углеводы.

Меттемоглобин-образователи.

К ним относятся амилнитрит, азотистокислый натрий и метединовый синий.

Метгемоглобин-образователи окисляют железогемоглобины, превращая его в метгемоглобин. Метгемоглобин, содержащий трехвалентное железо, способен конкурировать с ЦХО за цианид Практически эта конкуренция может иметь значение при образовании достаточного количества межгемоглобина в крови:

Следует иметь ввиду, что мезкгемоглобин не способен связываться с кислородом, поэтому необходимо применять строго определенные дозы меттемоглобинообразователей, так как при инактивации гемоглобина более чем на 25-30% развивается гемическая гипоксия. Метгемоглобин связывает в первую очередь цианид, растворенный в крови. При снижении концентрации цианида в крови создаются условия для восстановления активности цитохромоксидазы и нормализации тканевого дыхания. Образованный комплекс цианметгемоглобин - соединение непрочное. Через 1-1,5 часа этот комплекс начинает постепенно распадаться с образованием гемоглобина и цианида. Поэтому возможен рецидив интоксикации. Однако процесс диссоциации ЦМГ растянут во времени, что благоприятствует частичному обезвреживанию яда путем образования роданистых соединений. Этот процесс ускоряется, если в организм вводить препараты, содержащие соду.

Амилнитрит предназначен для оказания первой медицинской помощи. Ампулу с амилнитритом, которая находится в ватно-марлевой обертке, следует раздавить и заложить под маску противогаза. При необходимости амилнитрит можно применять повторно.

Антициан 20% р-р по 1мл в амп. так же является мощным МГ образователем.

4-ДАМФ - диэтиламинфенолгидроксил 15% р-р по 1.0 мл в амп.

Более мощным метгемоглобинобразовагелем является нитрит натрия (NaN0₂).

Водные растворы препарата готовят ex tempore, так как при хранении они нестойки. При оказании помощи отравленным NaN0₂ вводят внутривенно (медленно) в виде 1-2% раствора в объеме 10-20 мл.

Частичным метгемоглобинобразующим действием обладает метиленовый синий. Основное же действие этого препарата заключается в акцепции им водорода и активации тканевого дыхания. При этом восстановленный метиленовый синий способен окисляться кислородом, доставляемым кровью с образованием конечного продукта окисления - воды. Хромосмон (1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы) вводят внутривенно по 50 мл.

Вещества содержащие серу.

При взаимодействии веществ, содержащих серу, с цианидом образуются нетоксичные роданистые соединения. Это послужило основой для предложения в качестве антидотного средства гипосульфита натрия (Na₂S₂0₃). Препарат вводят внутривенно в виде 30% раствора по 50 мл. Процесс отщепления серы от гипосульфита в организме идет медленно. Отщепившаяся сера вступает в взаимодействие с цианидом, образую роданид. Поэтому гипосульфит натрия более эффективен при профилактическом введении.

Углеводы.

Выраженным антитоксическим действием обладает глюкоза, которая с синильной кислотой образует малотоксичный циангидрин. Кроме того, глюкоза оказывает благоприятное действие на дыхание, функцию сердца, увеличивает диурез. / _¥ ислУ -?> (CWwS

. «(^г%тггж гтг гр<г. < ^ А/

сн_г ом _ фои) Соли кобальта. '_сИ^_0И Антидотный эффект наблюдается при применении солей кобальта, которые при взаимодействии с цианидами приводят к образованию недиссоциирующих цианкобальтовых соединений. В частности, гидроксинкобаламин (витамин В12) оказывает лечебное действие при отравлении животных цианидами.

Лечебным действием обладает Со2ЭДТА. Этот препарат испытан не только в эксперименте, но и при оказании помощи отравленным цианидами людям.

Эффект антидотов усиливается при их использовании на фоне оксигенобаротерапии. В эксперименте показано, что кислород под давлением способствует более быстрому восстановлению активности цитохромоксидазы.

В процессе лечения отравленных цианидами предусматривается применение других средств патогенетической и симптоматической терапии по показаниям.

Примерный объем медицинской помощи.

Вид помощи	Объем помощи и принципы сортировки
Первая медицинская помощь (самопомощь, взаимо- помощь и помощь ока- зываемая санитара-ми и санинструкторами)	Надеть противогаз. Раздавить ампулу с амилнитритом и заложить под маску противогаза. При резком нарушении или остановке дыхания - искусственное дыхание. Выход (вынос) из зоны заражения. В очаге поражения выделяют группу лиц с тяжелой формой интоксикации, которых эвакуируют в первую очередь.
Доврачебная помощь.	В МПБ пораженных распределяют на две группы: нуждающихся в доврачебной помощи (нарушение сознания, коматозное состояние, судороги и др.); таких пораженных эвакуируют в первую очередь; не нуждающиеся в доврачебной помощи (легкоповрежденные). Мероприятия доврачебной помощи: - применяют амилнитрит повторно; при остановке дыхания или его резком нарушении - ИВЛ и ингаляция кислорода; при ослаблении сердечной деятельности применяют кордиамин и при сосудистом коллапсе - адреналин подкожно.
Первая врачебная помощь.	Поступивших пораженных делят на: нуждающихся в первой врачебной помощи (тяжелопораженные); не нуждающиеся в первой врачебной помощи. Проводят неотложные мероприятия: антидотную терапию (вначале внутривенно хромосмон 20-50 мл., а затем тем же путем вводят 30% раствор гипосульфита натрия); ИВЛ и ингаляцию кислорода; Вводят дыхательные аналептики и сердечные средства; Кровопускание 250-300 мл. (при поражении галоидцианами). Мероприятия которые могут быть отсрочены: введение атропина при выраженном замедлении пульса; глюконата кальция (10%-10 мл) или хлористого кальция при отеке легких (поражения галоидцианами) Тяжело пораженные эвакуируются в первую очередь. Лица, у которых после оказания первой врачебной помощи симптомы интоксикации полностью купированы и общее состояние здоровья по заключению врачей удовлетворительное, могут быть возвращены в строй.
Квалифицированная медицинская помощь	Неотложные мероприятия: повторно вводят антидоты, дыхательные аналептики и сердечные средства. Проводят реанимированные мероприятия. Мероприятия которые могут быть отсрочены: __ применение антибактериальных препаратов, средств, витаминов, инфузионная терапия. Лица у которых после оказания медицинской помощи симптомы интоксикации полностью купированы и общее состояние здоровья по заключению врачей стало удовлетворительным, могут быть возвращены в строй.

Токсикология окиси углерода.

СО никогда не применяли в качестве самостоятельного ОВ, но ни одна война не проходила без отравлений окисью углерода. Это объясняется тем, что при горении порохов, взрывных бризантных веществ образуется большое количество окиси углерода.

Высокие концентрации окиси углерода могут образоваться при стрельбе из герметизированных помещений (танки, корабельные башни, блиндажи и др.), при взрывах мин и снарядов в траншеях и укрытиях. Токсические концентрации окиси углерода могут создаваться также в зонах пожаров, возникающих при применении ядерного оружия.

Большое число отравлений окисью углерода наблюдается в промышленности и в быту. Много окиси углерода содержится в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания (1-7%), в светильном газе (3-60%).

Физико-химические свойства.

СО - бесцветный, лишенный запаха газ. Имеет низкую плотность по воздуху (0,97), сжижается при температуре - 204. В воде и плазме крови распространяется мало (около 2% по объему), в спирте в 10 раз больше. Хорошо растворяется в аммиачном растворе однохлористой меди. Окись углерода плохо сорбируется активированным углем и другими пористыми материалами.

Окись углерода является восстановителем и может вступать в различные реакции окисления.

СО горит с иним пламенем с образованием С02. Эта реакция идет при нагревании или с участием катализаторов (например, гопкалита)

Окисление при участии катализатора идет с выделением тепла.

При хлорировании СО на свету или в присутствии активированного угля образуется фосген

Гидроокиси или соли ртути, серебра или палладия в водных растворах окисляют СО с выделением окрашенных в темный цвет металлов.

Кроме того, окись углерода способна образовывать комплексные соединения как с солями металлов, так и со свободными металлами.

Пути поступления и токсичность.

СО может поступать в организм только через дыхательные пути. Наиболее чувствительны к токсическому действию яда представители животного мира, в крови которых содержится гемоглобин.

Человек обладает высокой чувствительностью к окиси углерода.

Конц. СО, %	Конц. СО, мг/л	Длит. Возд-я час.	Содерж. СОНЬ в крови %	Симптомы отравления
0,01	0,11	6,5	8-10	Симптомов отравления нет.
0,03	0,34	5,0	26-27	Головная боль. Ощущение пульсации в висках. Головокружение
0,07-0,12	0,8-1,15	3-4	47-53	Сильная головная боль, слабость, головокружение, тошнота, рвота- коллаж.
0,12-0,17	1,26-1,72	1,5-3	55-60	Учащение дыхание и пульса. Кома, судороги. Чейнстоксовое дыхание.
0,18-0,2	1,84-2,3	1-1,5	61-64	Потеря сознания коллаж, возможна смерть.
0,3-0,5	3,40-5,70	1/3-1/2	68-73	Слабый пульс, замедление и остановка дыхания, смерть.
0,5-1,1	5,70-11,5	1/30-1/12	73-76	То же.
1,4	14,08	1/60-1/20	-	Потеря сознания, рвота, смерть

 

Чувствительность людей к окиси углерода колеблется в довольно широких пределах и зависит от предшествующего состояния пострадавшего. Отравление наступает быстрее и протекает тяжелее при анемиях, гиповитаминозе, у ослабленных лиц вследствие перенесенных различных заболеваний и других патологических состояний, которые сопровождаются с ни жением устойчивости организма к кислородному голоданию.

СО выводится из организма довольно быстро. В эксперименте с меченной по углероду СО было показано, что из организма в течение 3-7ч. выводится до 90% яда.

Механизм токсического действия.

СО с вдыхаемым воздухом попадает в легкие, а затем в кровь. Проникая в эритроциты, СО связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. СО имеет большое сродство к НЬ, чем 02 (у человека К=290). Скорость диссоциации карбоксигемоглобина, примерно, в 3600 раз меньше скорости диссоциации оксигемоглобина.

Длительное время считали, что при отравлении окисью углерода образование карбоксигемоглобина является единственной причиной развития гемической гипоксии. В настоящее время есть данные, указывающие на определенное значение в развитии интоксикации взаимодействия СО с миоглобином, цитохромоксидазой, а возможно, и с другими железо- и медь-содержащими биохимическими системами.

Не исключена возможность взаимодействия железа (в двухвалентной форме) цитохромной системы с окисью углерода (опыты Холдена).

Течение отравлений

В зависимости от концентрации окиси углерода во вдыхаемом воздухе может развиваться или молниеносная или замедленная форма интоксикации.

Молниеносная Форма отравления развивается при воздействии окиси углерода в очень высоких концентрациях (десятки мг/л воздуха). В этих случаях отравленный почти моментально теряет сознание. Перед наступлением смерти могут наблюдаться приступы судорог. Также формы отравления возникают в шахтах при взрывах рудничного газа, при взрывах снарядов и мин в закрытых помещениях.

Более типичной формой отравления СО является замедленная Форма, при которой выделяются три степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

При воздействии окиси углерода в относительно невысоких концентрациях (0,2 мг/л) развивается отравление легкой степени. Появляется сильная головная боль, шум в ушах, ощущение "пульсации" височных артерий. Отмечаются слабость, сердцебиение, одышки, тошнота, иногда рвота, шаткая походка. Повышается кровяное давление и расширяются зрачки. В ранней стадии отравления может быть нарушена психическая деятельность. Пораженные, теряют ориентацию во времени и в пространстве. Наблюдается эйфория.

При кратковременном нахождении в зараженной атмосфере все явления интоксикации проходят постепенно без каких-либо последствий. Эта форма отравления хорошо известна на примере бытовых интоксикаций.

Отравление средней степени тяжести, которое возникает при более продолжительном нахождении пострадавших в зараженной атмосфере или при действии окиси углерода в более высоких концентрациях, характеризуется выраженными проявлениями интоксикации. При этом сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость, особенно в нижних конечностях. Нарушается координация движений, появляются сонливость и безразличие к окружающей обстановке. Одышка усиливается, пульс учащается и АД после кратковременного подъема снижается. Появляются розовые пятна на коже. Могут развиваться клонические и тонические судороги, которым предшествуют фибриллярные подергивания мышц лица. Возможно повышение температуры тела до 38-40 градусов. После перенесенного отравления, иногда, в течение длительного срока сохраняются головная боль, склонность к головокружению, шаткая походка. Но и эти явления постепенно проходят.

Тяжелая степень отравления характеризуется потерей сознания, расслаблением мускулатуры, утратой рефлексов, непроизвольным выделением мочи и кала. Пульс слабый, АД падает. Дыхание становится поверхностным, направленным, а иногда приобретает характер Чейн-Стохкса. Состояние комы может продолжаться несколько часов и часто, особе нн о при отсутствии надлежащей медицинской помощи, при нарастающем угнетении дыхания и прогрессирующем падении сердечной деятельности наступает смерть.

При благоприятном течении и своевременном оказании медицинской помощи симптомы интоксикации исчезают, и через 3-5 дней может наблюдаться восстановление нарушенных функций.

Осложнения.

'А*

При тяжелом отравлении часто развиваются различные осложнения, которые могут на длительное время лишить человека трудоспособности:

- со стороны нервной системы осложнения характеризуются ослабление памяти, неспособность к умственному напряжению. Возможно нарушения психической деятельности. Могут развиваться невриты, радикулиты и параличи парезы мышц конечностей.

-В отдельных случаях наблюдаются расстройство зрения, слуха, обоняния и вкуса.

-Течение тяжелого отравления часто осложняется развитием пневмонии.

Атипичные формы острой интоксикации.

Синкопальыая форма по данным Б.И. Предтеченского составляет 10-20% всех случаев отравлений. При этом наблюдается резкое снижение АД. Слизистые оболочки и кожные покровы приобретают серо- пепельный цвет. Сознание утрачивается. Коллаптоидное состояние может продолжаться несколько часов. У спасенных в течение длительного времени сохраняются адинамия и сонливость.

Эйфорическая форма возникает при длительном воздействии окиси углерода в относительно невысоких концентрациях. Пострадавшие возбуждены и могут совершать немотивированные поступки.

В дальнейшем утрачивается сознание, появляется расстройство дыхания и сердечной деятельности.

Определение НЬСО в крови.

Карбоксигемоглобин в крови может быть определен разными физико-химическими и клиническими методами.

Спек5троскопический метод основан на различной устойчивости оксигемоглобина и карбоксигемаглобина к восстановителям.

Очень простыми для выполнения методами определения НЪСО в крови является пробы с 10% раствором щелочи 30% раствором медного купороса, которые основаны на способности НЪСО к восстановлению и изменению окраски. Пробы крови, содержащие НЬСО, свою окраску не меняют.

Этот же принцип лежит в основе пробы с разведением капли крови большим количеством дистиллированной воды. При этом кровь, содержащая НЪСО, сохраняет розовую окраску, а нормальная кровь приобретает коричневый оттенок. Все реакции являются качественными, имеющими чувствительность в пределах 25-40% НЬСО.

Количественное определение содержания НЬСО в крови производят спектрометрическими, фотометрическими, колориметрическими и газоаналитическими методами. Наиболее чувствительным является фотометрический метод, позволяющий определить НЬСО в крови, начиная с 0,5-1%.

Профилактика и лечение.

Для предупреждения отравлений СО необходимо осуществлять контроль за исправностью отопительных приборов, особенно в подвижных объектах, за правильностью топки печей.

Возможно скопление выхлопных газов от автомобилей в гаражах и автомобильных кабинах; большое скопление СО во время пожаров, в том числе лесных, а также при пожаре в закрытых помещениях.

Для защиты органов дыхания от проникновения СО может быть использован фильтрующий противогаз с гопкалитовым патроном (при низких концентрациях яда в атмосфере) или изолирующий противогаз (при высоких концентрациях СО).

Гопкалит состоит из двуокиси марганца (Мп0₂) 60% и окиси меди (СиО) 40%. При по падани и СО на поверхность гопкалита происходит его окисление до С0₂, а катализатор восстанавливается:

В дальнейшем катализатор снова окисляется и возвращается в исходное состояние:

При оказании медицинской помощи пораженным СО основные усилия должны быть направлены на проведение мероприятий по ускорению диссоциации НЬСО и выведению СО из организма, а также на поддержание жизненно важных функций организма.

Для повышения скорости выведения яда из организма рекомендуется проводить раннюю оксигенотерашпо. Кислород является эффективным антидотом при отравлении СО. При выдыхании 0₂ скорость диссоциации НЬСО увеличивается в четыре раза по сравнению со скоростью диссоциации при вдыхании обычного воздуха.

В настоящее время уделяют особое внимание лечению отравлений СО методом оксигенобаротерапии. При этом С0₂ быстрее удаляется из организма, быстрее восстанавливаются функции организма (дыхание, сердечно-сосудистая и нервная системы). При этом в большем числе случаев удается предупредить и развитие осложнений.

При применении карбогена наблюдается более быстрое выведение СО из организма. Однако в практике проявляют осторожность при назначении карбогена. Карбоген может вызвать нарушение сердечного ритма, перевозбуждение дыхательного центра, способствует развитию газового ацидоза.

Для борьбы с гипоксией и лечения осложнений используют медикаментозные средства. При коллапсе для повышения АД применяют норадреналин с глюкозой или мезатон. Для стимуляции дыхания применяют цититон, лобелии, кордиамин, Эфедрин. Рекомендуется как можно раньше применять антибиотики с целью предупреждения развития воспалительных явлений.

Положительный эффект получен при применении витамина В_ь который снижает уровень пировиноградной кислоты в крови отравленных, уменьшая таким образом развившийся ацидоз. Отравленным СО вводят цитохром С, который уменьшает гипергликемию, способствует накоплению, гли коге на в печени. Ацизол – антидот угарного газа, капсулы по 120 мг. Повышает устойчивость к гипоксии.

 

 

Примерный объем медицинской помощи

 

Вид помощи	Объем медицинской помощи и принципы сортировки
Первая медицинская помощь (самопо-мощь, взаимопомощь, помощь оказанная санитарами и санинструкторами.	Вынос пострадавших из зоны поражения или надевание противогазов с гопкалиптовым патроном. Согревания. Применение рефлекторных раздражителей (вдыхание нашатырного спирта, опрыскивание холодной водой). По показаниям искусственное дыхание. В очаге выделяют группу тяжелозараженных, которых эвакуируют в первую очередь.
Доврачебная помощь.	Мероприятия те же, что и при оказании первой медицинской помощи. Кроме того по показаниям вводят кофеин, кордиамин; проводят ингаляцию кислорода. При остановке дыхания ИВЛ. Пораженных тяжелой степени (коматозное состояние, судороги и др.) эвакуируют в первую очередь.
Первая врачебная помощь.	Поступивших на этап разделяют на две группы: нуждающихся в первой врачебной помощи; не нуждающихся в первой врачебной помощи;

 

Проводят неотложные мероприятия: Оксигенотерапию. Вводят сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. При коллаже - мезатон, эфедрин п/к. При резком возбуждении и судорогах - бромиды, фенобарбитал, клизма с хлоргидратом. Глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в. Покой, тепло. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: назначение антибиотиков и витаминов. Тяжелопораженных эвакуируют в первую очередь. Лица у которых, после оказания первой врачебной помощи с общим состоянием здоровья, по заключению врачей, удовлетворительное, могут быть возвращены в строй.

Квалифицированная медицинская помощь.

Оксигенотерапия, оксигенобаротерапия, ИВЛ, антибиотики, сердечно­сосудистые средства, витамины (В, С и др.), нокарбоксилаза, дегидратационная терапия. На этом этапе оставляют легкопораженных и нетранспортабельных. Лица, у которых после оказания медицинской помощи симптомы интоксикации полностью купированы и. общее состояние здоровья по заключению врачей удовлетворительное, могут быть возвращены в строй.

 

СОГСТАВИЛ: старший преподаватель военной кафедры КазНМУ

Подполковник м/с Исаков И.М.