Социально-гигиенические проблемы медицинской демографии.

Демографические показатели являются одним из критериев, который используется для количественной оценки общественного здоровья.

Медицинская демография изучает взаимосвязь воспроизводства населения с медико-социальными факторами, разрабатывает на этой основе меры медицинского, социального, организационного характера, направленные на обеспечение наиболее благоприятного развития демографических процессов и улучшения развития населения.

Население России, по международным критериям, является демографически старым. Около 13% её жителей находится в возрасте 65 лет и старше.

Крайне динамичный и далеко не благоприятный характер развития в стране демографической ситуации в конце ХХ века, свидетельствует о зависимости текущих перемен в возрастно-половом составе населения от событий прошлого. Старение населения объективно способствует увеличению показателя смертности, как и уменьшению показателя рождаемости.

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: язвенная болезнь ДПК.

Осложнения: желудочно-кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия.

Сопутствующий: мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит.

2. Можно выделить 6 групп заболеваний: 1) болезни желудка и ДПК; 2) общие заболевания, сопровождающиеся изъязвлениями желудка и ДПК (острые язвы); 3) болезни прилежащих к желудку органов; 4) болезни, вызывающие портальную гипертензию; 5) болезни сосудов; 6) геморрагические диатезы и болезни крови.

3. Показано оперативное лечение в срочном порядке (с учетом анамнеза, тяжести кровотечения, отсутствия эффекта от ранее проводившегося консервативного лечения). Наиболее целесообразной операцией будет дуоденопластика. Если состояние больного позволит, следует также выполнить СПВ.

Вопрос 3.

1. Основные синдромы:

- синдром абдоминальных болей;

- синдром язвенного стеноза;

- синдром желудочной диспепсии

- электролитных нарушений (нарушения ритма, судороги, гипохлоремия, гипонатриемия);

- синдром эксикоза (артериальная гипотензия, сухость кожных покровов).

2. Предварительный диагноз: Язвенная болезнь, локализацию язвенного дефекта уточнить, фаза обострения, рецидивирующее течение, тяжелой степени. Исключить стеноз привратника.

Настоящее обострение проявлялось длительной рвотой в течение недели, что привело к обезвоживанию и электролитным нарушениям. Электролитные нарушения явились причиной судорожного и аритмического синдромов. Вместе с тем, требуется проведения дифференциально - диагностического поиска для исключения пилоростеноза. Без выполнения эндоскопического исследования однозначно высказаться в пользу той или иной локализации язвенного дефекта не представляется возможным.

3. Дообследование: ЭФГДС, рентгенконтрастные исследования ЖКТ (через 6 и 24 часа), кал на скрытую кровь. Для уточнения этиологического фактора язвенной болезни – исключение Н.р. (Helicobacter pylori)

Тактика ведения больного: наблюдения в условиях АРО, стабилизация электролитных расстройств (гипертонический раствор хлорида натрия, физиологический раствор, раствор Рингера, дисоль, хлосоль), консультация хирурга после получения данных рентгенографического и эндоскопического исследований- решение вопроса об оперативной коррекции, назначение эрадикационной терапии (тройная терапия: омепразол (или другой ингибитор протонной помпы) + амоксициллин + кларитромцин или квадротерапия: омепразол + препарат висмута + метронидазол + тетрациклин).

Вопрос 4

1. Абсцесс бартолиниевой железы.

2. Инфицирование происходит чаще ассоциативной микрофлорой (стафило-, стрептококки, колибациллярная флора, анаэробы, грибы)

3. Вскрытие абсцесса с последующем дренированием на фоне противовоспалительной и антибактериальной терапии.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 45 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Демографическая ситуация в Кавказском районе представлена следующими данными:

В течение года умерло всего В том числе от:
Болезней системы кровообращения
Новообразований
Травм, отравлений, других внешних воздействий
Прочих причин

1. Рассчитать и проанализировать структуру причин смертности населения по основным классам заболеваний в Кавказском районе. Изобразите структуру причин смертности населения графически.

2. «Постарение» населения. Проблема долголетия: медико-социальные аспекты организации гериатрической помощи.

3. «Рождаемость», методика расчета, уровень показателя в крае, России?

Вопрос 2. Больная В., 61 года, направлена из поликлиники в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастрии и за грудиной, с иррадиацией в левую половину грудной клетки, слабость, повышенное слюноотделение, отсутствие аппетита, срыгивания пищей и кровью. Около 15 лет назад перенесла химический ожог пищевода. Лечилась консервативно. Месяц назад появилось усиленное слюнотечение. В дальнейшем присоединились боли за грудиной, усиливающиеся после приема пищи, срыгивания. За последние 3 суток несколько раз были срыгивания с примесью крови.

В анамнезе – операции по поводу внематочной беременности и острого аппендицита (25 и 8 лет назад). Течение послеоперационного периода после аппендэктомии осложнилось тромбозом глубоких вен правой нижней конечности

При поступлении в стационар состояние больной удовлетворительное. Астенического телосложения. Кожные покровы и слизистые бледные. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела – 37,1°С. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс – 78 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. В легких рассеянные сухие хрипы. ЧДД – 18 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный во всех отделах. Нарушений стула и мочеиспускания нет. При пальцевом ректальном исследовании – патологии не выявлено, на перчатке кал обычного цвета. Правая голень умеренно отечна, в нижней трети ее кожа уплотнена, коричневого цвета, над медиальной лодыжкой имеется небольших размеров язва. В уплотненной клетчатке голени определяются расширенные подкожные вены.

- Анализ крови: Эр.–3,1×10¹²/л, Нв–109 г/л, ЦП–0,9, лейкоциты–7,8×10⁹/л, э.–2, п.–4, с.–54, лимф.–37, мон.–3. СОЭ–45 мм/ч.

- Анализ мочи: уд. вес–1014, эпителий 2-3-3- в п/зр., лейкоциты–4-6-7 в п/зр.

- Общий белок –58 г/л. Глюкоза крови–4,9 ммоль/л. Билирубин–12 мкмоль/л.

- ЭКГ: синусовый ритм 75 в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузные изменения миокарда.

- Рентгеноскопия легких и желудочно-кишечного тракта: В нижней трети пищевода определяются дефект наполнения, сужение просвета и “обрыв” складок слизистой. Перистальтика в области сужения не определяется. Выше сужения пищевод несколько расширен. Со стороны желудка и кишечника патологии не выявлено. В легких патологических теней не выявлено, сердце без особенностей.

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)? Обоснуйте его.

Какой метод исследования позволит Вам верифицировать характер имеющегося заболевания пищевода?

2. Какие заболевания составляют группу риска для возникновения этой патологии?

3. Ваша лечебная тактика? Обоснование принятой тактики лечения?

Вопрос 3. Больная Ш., 51 год направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на постоянные ноющие боли в подложечной области, в правом подреберье, увеличение живота, вздутие, снижение аппетита, тошноту, желтушность кожи, склер, периодически-кожный зуд, отеки ног, сла­бость, потерю веса.

Анамнез болезни: со слов пациентки, впервые 7 месяцев назад заметила желтушность склер, тогда же появились ноющие боли в прaвом подреберье, слабость, в течение двух недель держалась субфебрильная температура. Терапевт диагностировал хронический хoлeцистит, хронический панкреатит, реактивный гепатит. Лечилась амбулаторно с некоторым улучшением. Через 3 мес после тяжелой нагрузки вновь появились боли в правом подреберье, пожелтение кожи, склер, кожный зуд. От госпитализации отказалась, лечилась aмбулаторно гепатопротекторами. Значительное ухудшение наступило в последние три месяцa: усилились боли в животе, желтуха; прогрессировала слабость.

Анамнез жизни: В 49 лет нарушилась регулярность менструального цикла, менструации стали обильными, дважды отмечались кровотече­ния. Неоднократно лечилась в гинекологическом отделении, в связи с развившейся анемией дважды пере­ливалась кровь.

Объективный статус: состояние средней тяжести, в сознании. Вес 53 кг, рост 165 см. Кожные покровы, склеры желтушны, на коже живота единичные расчесы, вены передней брюшной стенки расширены. На передней поверхности грудной клетки-телеангиэктазии. Со стopоны лёгких-без патологии. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, на верхушке – мягкий систолический шум. Язык красного цвета, гладкий, у корня об­ложен белым налетом. Живот увеличен в объеме, перкуторно над флан­гами живота — тупость. Печень +5 см ниже края реберной дуги, гладкая, плотноватая, болезненная при пальпации. Край селезенки ниже реберной дуги на 4 см, селезенка уплотнена, безболезненная.

Параклинические показатели: ОАК: эритроциты-3,37 х 10¹²/л, гемоглобин-90 г/л, лейкоциты-2,83 х 10⁹/л, тромбоциты-118 х 10⁹/л. ОАМ: без патологии. БАК: общий белок-60 г/л, А/Г коэф.- 0,6, холестерин-3,9 ммоль/л, АСТ-49 ед/л, АЛТ-84 ед/л, глюкоза-5,5 ммоль/л, общий билирубин-76,2 мкмоль/л, конъюгированный-47 мкмоль/л, неконъюгированный-39,2 мкмоль/л. В крови выявлен HbsAg. Копрограмма: креаторея ++, стеаторея + +, реакция Грегерсена (+).

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, край неровный, эхоструктура диффузно неоднородна, эхогенность повышена. Воротная вена диаметр 16 мм, поджелудочная железа не увеличена, нормальной эхогенности, селезенка изменена- S-82см² (норма до 55 см²). Визуализируется свободная жидкость в брюшной полости.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 4. Больная 36 лет, Жалобы на резкие боли внизу живота, повышение температуры до38,8°, общую слабость, головную боль.

В анамнезе воспаление придатков матки с частыми обострениями. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением, повысилась температура тела до 38 градусов. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Пульс 90уд/мин, АД-110/70 мм рт. ст. Температура тела 37,6°.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации в верхних отделах мягкий, безболезненный, в нижних отделах - определяется не резко выраженное напряжение передней брюшной стенки. Симптомы раздражения брюшины не обнаружены.

Влагалищное исследование: смещение шейки матки резко болезненное. Тело матки нормальных размеров. Придатки с обеих сторон несколько больше нормы, область их болезненна. Влагалищные своды укорочены.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Эталон ответа к ситуационной задаче №45 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1

Болезни системы кровообращения Вид показателя: экстенсивный	57,8%
Новообразования Вид показателя: экстенсивный	15,5%
Травмы, отравления, др.внешние воздействия Вид показателя: экстенсивный	8,6%
Прочие причины Вид показателя: экстенсивный	18,1%

«Постарение» населения. Проблема долголетия: медико-социальные аспекты организации гериатрической помощи.

Увеличение средней продолжительности предстоящей жизни идет наряду с постарением населения. Согласно возрастной градации, принятой на Геронтологическом семинаре Европейским региональным бюро ВОЗ, возраст 60-74 года признан периодом старения.

Под процессом старения населения подразумевают такую его динамику, при которой численность пожилых и старых людей увеличивается быстрее по сравнению с другими возрастными группами.

Степень демографической старости определяется при помощи наиболее простого коэффициента – доли лиц 65 лет и старше среди всего населения. Согласно рекомендации демографической комиссии ООН, выделяют три типа демографической зрелости: демографически молодое – лица старше 65 лет составляют менее 4 %; демографически зрелое – 4-7% и демографически старое – более 7%. В России 12,5% ее жителей находятся в возрасте 65 лет и старше.

Процесс постарения населения оказывает сильное влияние на все стороны жизни общества – на хозяйственную жизнь страны, общественные отношения. Первым и естественным следствием постарения населения является то, что активно занятая часть общества (20-59 лет) несет увеличивающиеся издержки на содержание возрастающего количества старых людей.

В настоящее время принята следующая геронтологическая классификация: 60-74 года – пожилые, 75-89 лет – люди старшего возраста, 90 лет и старше – долгожители.

«Рождаемость», методика расчета. Уровень показателя в Краснодарском крае и России в целом.

Рождаемость – коэффициент, показывающий число родившихся живыми в конкретном году к среднегодовой численности населения, умноженном на 1000.

Рождаемость:

•это социально-биологическая категория, характеризует социальное благополучие общества

•различают также показатели общей и повозрастной плодовитости, коэффициенты воспроизводства населения

В 2010 г. в России уровень рождаемости, составляет 12,5 ‰, в Краснодарском крае 12,2‰.

Рождаемость =

Вопрос 2.

1. Диагноз основной: рак пищевода.

Осложнения: кровотечение, анемия.

Сопутствующий: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, трофическая язва правой голени.

Эзофагоскопия с биопсией опухоли.

2. Химические ожоги пищевода и их последствия (эзофагиты, язвы); ахалазия кардии, лейкоплакия пищевода, папилломы и дивертикулы пищевода.

3. Лечение оперативное. Обоснованием оперативного лечения является отсутствие признаков запущенности процесса (2 стадия, Т₂N_0­2 М₀) и тяжелых сопутствующих заболеваний.

Вопрос 3.

1. Основные синдромы:

- абдоминальных болей

- диспептический;

- желтухи;

- гепатомегалии

- спленомегалии;

- гиперспленизма;

- портальной гипертензии;

- отечно-асцитический;

- мальдигестии;

- холестаза (кожный зуд, следы расчесов);

- желудочно-кишечного кровотечения (предположительно, или кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии)

2. Предварительный диагноз: Цирроз печени, вирусного В генеза, активная фаза, прогрессирующее течение, стадия декомпенсации, класс С по Чайльд-Пью, с синдромами портальной гипертензии, асцита, гиперспленизма, желтухи.

3. Дифференциальный диагноз: рак печени, болезнь Бадда-Киари, различные по этиологии циррозы печени (токсический, первичный билиарный, гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация – болезнь Коновалова-Вильсона).

Дообследование: ультразвуковая допплерография печеночных вен, пункционная биопсия печени, альфа-фетопротеин, компьютерная томография печени, ЭФГДС, общий анализ крови в динамике (гематокрит, гемоглобин и др.), сывороточное железо, кровь на маркеры вирусного гепатита С и D, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, коаглограмма. Для выявления возможной печеночной энцефалопатии – тест связи чисел, почерковый тест.

Тактика лечения:

- этиотропное лечение – противовирусные препараты (учитывая декомпенсированный цирроз – противовирусные препараты на сегодняшний день не показаны, при фазе компенсации возможно проведение курса противовирусной терапии).

- препараты, улучшающий метаболизм гепатоцита, уменьшающие холестаз – гептрал, урсофальк.

- симптоматическое лечение: для снижения портальной гипертензии – анаприлин 40-160 мг/сутки. Мочегонные препараты, учитывая наличие асцита – спиронолактон в дозе 100-400 мг/сутки.

- дюфалак в суточной дозе 30-120 мл (1-2 раза в сутки) для профилактики развития печеночной энцефалопатии.

- гемосорбциия (плазмаферез).

Вопрос 4

1. Обострение хронического сальпингоофорита.

2. Диагноз воспаления придатков основывается на анамнестических данных, особенностях клинического проявления заболевания, данных бимануального исследования, изменении гематологических показателей. Дополнительным методом исследования является эхография.

3. Лечение: постельный режим, антибиотики широкого спектра действия, НПВС, антигистаминные препараты, дезинтоксикационная терапия, спазмолитики.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 44 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1. Больная Б., 70 лет, доставлена в клинику по поводу болей в животе с направительным диагнозом поликлиники – «Острый живот». Боли в подложечной области и правом подреберье появились сутки назад после погрешностей в еде. Была повторная рвота, повышение температуры тела, озноб. Ранее подобных болевых приступов не было.

В анамнезе – ИБС, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда (5 лет назад), сахарный диабет.

При осмотре: больная повышенного питания (вес 100 кг при росте 168 см). Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. Температура тела – 38,0°С. Дыхание поверхностное, 30 в минуту. В легких сзади с обеих сторон дыхание ослабленное, сухие хрипы. Пульс 114 ударов в минуту, АД – 190/100 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, имеется дефицит пульса 12 уд. в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен (ожирение), несколько вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье, где отмечается напряжение мышц и выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. Стул 2 дня назад, оформленный. Дизурических расстройств нет, симптом Пастернацкого отрицательный.

- Анализ крови: Эр. – 4,2×10¹²/л; гемоглобин – 136 г/л; лейкоциты – 16,4×10⁹/л; п/я – 16, с/я – 67, л. –14, м. – 5, СОЭ – 57 мм/ч.

Глюкоза крови – 18,7 ммоль/л.

Билирубин крови – 30 мкмоль/л.

- Анализ мочи: реакция кислая, уд. вес – 1019, белок – 0,1 г/л, сахар – 50 ммоль/л, ацетон – не определяется.

- Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости: в легких – явления пневмофиброза, в брюшной полости – свободного газа и «чаш Клойбера» не выявлено.

1. Ваш предварительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Какие клинические симптомы Вы постараетесь выявить у больной для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики? Какие специальные исследования целесообразно провести в срочном порядке в данном наблюдении? Консультации?

3. Какую тактику лечения следует применить у данной больной? Обоснование её.

Вопрос 2. Больная С. 2З лет поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, извращение вкуса /ест мел, сухие макароны/ в последние два года, сухость кожи, появление "заед" в уголках рта, выпадение волос, расслоение ногтей.

Анамнез болезни: больной себя считает в течение 3-4-х лет, когда появились указан­ные жалобы. В момент поступ­ления у больной прогрессирующая беременность 37 недель. Явля­ется беженкой из Таджикистана.

Анамнез жизни: в анамнезе тяжелая физическая работа, плохое питание. Замужем с 17-летнего возраста, первая беременность двойней закончилась благопо­лучными родами, имела выкидыш на большом сроке, настоящая беременность третья. Менархе в 12 лет, менструации были обильными, продолжались по 7-9 дней.

Объективный статус: больная астенического телосложения, пониженного пита­ния. Кожа и видимые слизистые резко бледны, в уголках рта «заеды», кожа сухая. Язык лакированный, ногти ложкообразные с поперечной исчерченностью. Пульс 95 в минуту. АД 90/50 мм. рт. ст. Границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца приг­лушены, ритмичные, на верхушке сердца прослушивается систолический шум. В легких дыхание везикулярное, ЧД 22 в минуту. Живот увеличен в объеме в соответствии со сроком беремен­ности, печень, селезенка не пальпируются. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Температура тела 37,3 С.

Параклинические показатели: Citо! ОАК: эритроциты - 2,8 х 10¹²/л, гемоглобин - 40 г/л, цветовой показатель - 0,43, тромбоцитов - 250 х 10⁹/л, лейкоциты - 3,4 х 10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 42%, лимфоциты - 42%, моноциты -11%, СОЭ - 45 мм/час; микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. ОАМ: без патологии.

1. Выделите синдромы

2. Проведите дифференциальный диагноз и сформулируйте предварительный диагноз

3. Стратегия ведения пациента

Вопрос 3. Больная 50 лет поступила в гинекологическую клинику с жалобами на боли внизу живота, нерегулярный стул, увеличение живота, нерегулярные менструации в течение последних восьми месяцев.

Из анамнеза: менструации с 15 лет по 5-7 дней через 30 дней. Половая жизнь с 23 лет, 3 родов и 4 аборта. Часто лечилась по поводу воспаления придатков матки. В 30 лет перенесла операцию по поводу фолликулярной кисты правого яичника. Два последних года у гинеколога не была.

Объективно: живот несколько увеличен, болезненный в нижних отделах, при перкуссии определяется наличие жидкости в брюшной полости. Бимануальное исследование: в области придатков матки пальпируются плотные конгломераты, малоподвижные, умеренно болезненные, матка отдельно не определяется.

В зеркалах: шейка матки чистая, светлые слизистые бели.

1. Диагноз.

2. Тактика лечения?

Вопрос 4. Демографическая ситуация в Краснодарском крае представлена следующими данными:

В течение года умерло всего В том числе от:
Болезней системы кровообращения
Новообразований
Травм, отравлений, других внешних воздействий
Прочих причин

1. Рассчитать и проанализировать структуру причин смертности населения по основным классам заболеваний в Краснодарском крае. Изобразите структуру причин смертности населения графически.

2. Средняя продолжительность предстоящей жизни: определение, уровень показателя в Краснодарском крае и России в целом.

3. Современные тенденции смертности населения в экономически развитых и развивающихся странах.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 44 вида аттестационных испытаний государственного экзамена по специальности 31.05.01 Лечебное дело 2017/2018 учебного года – оценка умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

Вопрос 1