Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.
| Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы | ||
| Методы обследования | Рак ЩЖ | Аденома/узловой зоб |
| Анамнез | Наличие рака ЩЖ у родственников; Облучение ЩЖ, головы, шеи в анамнезе. | Анамнез не отягощен |
| Клиническая картина | Солитарный "узел"; "узел" у мужчины любого возраста; "узел" у человека старше 55 лет или моложе 25 лет; "узел" болезненный при пальпации; быстрорастущий "узел"; дисфагия | Многоузловой зоб; "узел" у женщины в возрасте 25-55 лет "узлы", безболезненные при пальпации; отсутствие быстрого роста "узла" |
| Инструментальные методы | Подозрение на рак при УЗИ (гипоэхогенность, нечеткие границы "узла", изменения лимфатических узлов) Цитологическая картина рака ЩЖ | Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба |
| Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба | |||
| Многоузловой эутиреоидный зоб | Токсическая аденома | Многоузловой токсический зоб | |
| Вид зоба | Большой зоб с множеством "узлов" | Солитарный "узел" | Большой зоб с множеством "узлов" |
| ТТГ, св.Т4, Т3 | Норма | Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко – изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 – в норме, Т3 повышен) | |
| Длительность наличия зоба/"узла" до развития тиреотоксикоза | Тиреотоксикоза нет | Годы | Много лет |
| Возраст | От 45 лет | 30-70 лет | 50-70 лет |
| Тяжесть тиреотоксикоза | Отсутствует | Обычно средняя | Средняя или тяжелая |
| Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита | |||
| Характеристики | Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб | Очаговая форма подострого тиреоидита | Хронический аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов) |
| Длительность существования | Годы (существует длительно, часто является случайной находкой) | Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины | Годы |
| Клинические проявления | Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации | Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами | В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза. |
| Лабораторные данные | Эутиреоз | Повышенная СОЭ, в фазе обострения - тиреотоксикоз | Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител. |
| УЗИ | Образования различной эхогенности с четкой капсулой | Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы | Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы |
| Цитологическая картина | Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза | Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты | Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази) |
|
|
|
|
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
· если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
· если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультации онколога – при узлах более 1 см.
Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
· соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей);
· добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.
|
|
Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.
Лечение многоузлового токсического зоба
Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям - радиоизотопное сканирование ЩЖ.
при функциональной автономии узла применяется лечение радиоактивным йодом I131
Мониторинг состояния пациента:
· контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца;
· лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.
Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы;
· отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.
Немедикаментозное лечение:
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 – при тяжелом состоянии.
· Диета: цель щадящая диета.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.
Другие виды лечения: Лечения радиоактивным йодом - при функциональной автономии узла.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции;
· консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
· консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультация онколога – для решения вопроса об объеме операции.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.
Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.
Дальнейшее ведение
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови;
· определение уровня кальцитонина в крови;
· определение уровня тироглобулина;
· УЗИ щитовидной железы.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации: наличие узлового зоба, а также рост образования.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Braverman L. Diseases of the thyroid. - Humana Press, 2003 2) Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. Руководство, М., 2002 стр. 278-281 3) Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство, СПб: Питер, 2006 4) Дедов И.И, Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство, 2012.стр. 535-541 5) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Андреева В.Н. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей, М., 2006, стр. 370-378 6) Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пронин В.С. Клиника и диагностика эндокринных нарушений. Учебно-методическое пособие, М., 2005 7) Доказательная эндокринология /под ред. Полайн М. Камачо. Руководство для врачей, М.: ГОЭТАР-Медиа, 2008 8) Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodulesand Differentiated Thyroid Cancer THYROID Volume 19, Number 11, 2009 Є Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089=thy.2009.0110 9) МакДермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии, М.: Бином, 2003 10) Петунина Н.А., Трухина Л.В. Болезни щитовидной железы, М.:ГЭОТАР-Медиа, 2011 11) Шулутко А.М., Семиков В.И. Доброкачественные заболевания щитовидной и паращитовидной железы. Учебно-методическое пособие, 2008 12) "Клинические рекомендации Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба" Фадеев В.В., Подзолко А.В., журнал "Клиническая и экспериментальная тиреоидология", №1, 2006 13) "Клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба" Махмуд Хариб, ХосcейнХариб, ThyroidInternational, №1, 2011 14) "Эутиреоидный зоб: патогенез, диагностика, лечение" Фадеев В.В., журнал "Клиническая тиреидология", №1, 2003
Информация
Сокращения, используемые в протоколе
| АД | Артериальное давление |
| АЛТ | Аланинаминотрансфераза |
| АСТ | Аспаратаминотрансфераза |
| АЧТВ | активированное частичное тромбопластиновое время |
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ЖЕЛ | жизненная емкость легких |
| ЖКТ | желудочно-кишечный тракт |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| КЩС | кислотно-щелочное состояние |
| МНО | международное нормализованное отношение |
| ММВ | максимальная минутная вентиляция |
| МОД | минутный объем дыхания |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОГК | органы грудной клетки |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ФБС | фибробронхоскопия |
| ФЭГДС | фиброэзофагогастродуоденоскопия |
| ЩФ | щелочная фосфатаза |
| ЩЖ | щитовидная железа |
| ЭКГ ТАБ | электрокардиограмма тонкоигольная аспирационная биопсия |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Ижанов Ерген Бахытжанович - д.м.н., профессор, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
2) Медеубеков Улугбек Шалкарович - д.м.н., профессор, зам. председателя правления, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова, г.Алматы.
3) Ташев Ибрагим Акжолович – д.м.н., профессор, руководитель отдела хирургии, АО «»МУА».
4) Калиева Мира Маратовна – к.м.н., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии, КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Список рецензентов:
Нурбекова Акмарал Асыловна – д.м.н., профессор, кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог г. Алматы.
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Методы оперативного и диагностического вмешательства
Название оперативного и диагностического вмешательства
- Тотальная струмэктомия;
- Субтальная струмэктомия.