Я, __________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родители/законного представителя)
паспорт: Серия ______ №____________, выдан ____________________________________________
____________________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________________, код подразделения ______________________________, адрес регистрации: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
адрес фактического проживания: ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
нижеподписавшийся, являясь родителем (законным представителем) моего несовершеннолетнего Ребёнка (подопечного):
_____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего)
настоящим даю согласие Ивановской областной общественной организации семей с инвалидами с сахарным диабетом «Ивановское диабетическое общество» (далее – ИвДО) на:
-обработку моих персональных данных, включённых в настоящее согласие, а также предоставленных ИвДО в целях оказания благотворительной помощи моему несовершеннолетнему Ребёнку (подопечному);
- обработку персональных данных моего Ребёнка (подопечного):
____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения несовершеннолетнего)
в порядке и на условиях, изложенных в настоящем согласии.
1. Перечень персональных данных Ребёнка (подопечного), на обработку которых дается согласие:
– фамилия, имя и отчество;
– адрес регистрации и фактического проживания;
– дата, месяц и год рождения;
– место рождения;
– гражданство;
– данные свидетельства о рождении/паспортные данные (при достижении Ребёнком 14 лет);
– диагноз, состояние здоровья, медицинская информация о лечении Ребёнка;
– фото/видеоматериалы.
2. Перечень персональных данных Родителя (законного представителя) Ребёнка (подопечного), на обработку которых дается согласие:
– фамилия, имя и отчество;
– адрес регистрации и фактического проживания;
– дата, месяц и год рождения;
– место рождения;
– гражданство;
– паспортные данные;
– данные государственного пенсионного страхового свидетельства;
– ИНН;
– информация о доходах;
– фото/видеоматериалы.
3. Обработка Персональных данных ИвДО будет осуществляться в целях:
– осуществления благотворительной деятельности, направленной на оказание материальной и иной поддержки Ребёнка (подопечного), в том числе при обработке обращения о предоставлении помощи для принятия решения о предоставлении помощи, заключении Договора об оказании благотворительной помощи, реабилитации, физкультурно-оздоровительных занятий, образовательных и развлекательных мероприятий, закупки и предоставлении медицинского оборудования и лекарственных средств, предоставлении иной необходимой благотворительной помощи Ребенку (подопечному);
– организации сбора пожертвований от физических и юридических лиц для оказания благотворительной помощи Ребёнку (подопечному);
– координации оказания помощи Ребёнку (подопечному) третьими лицами;
– составления и распространения отчётов об использовании пожертвований, а также для ведения документооборота ИвДО;
– распространения информации неопределённому кругу лиц о предоставлении и о результатах
предоставления ИвДО благотворительной помощи Ребёнку (подопечному) с правом размещения информации о результате оказанной помощи, а также фото, видеоматериалов с Ребёнком (подопечным) в средствах массовой информации: электронных и печатных, иных источниках информации, а также на стендах, вывесках, баннерах, иных информационных носителях, размещаемых ИвДО в общественных местах в целях привлечения общественности к проблемам детей, формирования позитивного общественного мнения к сфере добровольных социальных инвестиций и использования его потенциала для осуществления благотворительной деятельности ИвДО, сбора пожертвований для оказания материальной помощи иным нуждающимся детям.
4. ИвДО вправе обрабатывать мои персональные данные и персональные данные моего Ребёнка (подопечного) любыми способами, как это необходимо, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. В процессе обработки ИвДО имеет право передавать мои персональные данные и персональные данные моего Ребёнка (подопечного) третьим лицам, если это необходимо для достижения целей обработки и при условии соблюдения такими третьими лицами конфиденциальности и безопасности Персональных данных.
5. ИвДО будет осуществлять обработку моих персональных данных и персональных данных моего Ребёнка (подопечного) с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств.
6. Согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего Ребёнка (подопечного) действует с даты его подписания до даты отзыва, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
7. Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления соответствующего письменного уведомления о его отзыве уполномоченному представителю ИвДО по юридическому (фактическому) адресу: 153510, Ивановская обл., г. Кохма, ул. Октябрьская, д. 49, кв. 20 с копией на электронную почту ИвДО: batulina.olga@gmail.com.
«_____» ______________ 20__ г. ______________ / ________________________________ /
(дата подписания) (подпись) (расшифровка подписи)
Данное Согласие на обработку персональных данных составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, один экземпляр которого хранится у уполномоченного ИвДО, второй – у передан мне на руки.
Экземпляр данного согласия получен:
«_____» ______________ 20__ г. ______________ / ________________________________ /
(дата подписания) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется при достижении Ребёнком (подопечным) возраста 14 лет и наличии дееспособности:
Я, ________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего, достигшего 14-летнего возраста)
Паспорт: Серия ______ №____________, выдан __________________________________________
___________________________________________________________________________________,
дата выдачи ______________________, код подразделения _________________________________, адрес регистрации: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
адрес фактического проживания: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
нижеподписавшийся, настоящим даю ИвДО, согласие на обработку моих персональных данных, включённых в настоящее согласие, а также предоставленных ИвДО в целях оказания мне благотворительной помощи в порядке и на условиях, изложенных в настоящем согласии.
«_____» ______________ 20__ г. ______________ / ________________________________ /
(дата подписания) (подпись) (расшифровка подписи)