Кафедра госпитальной терапии
Педиатрический факультет
Заведующий кафедрой: Академик РАН, профессор Чучалин А.Г.
Преподаватель: ассистент кафедры, к.м.н. Макарова М.А.
ЭКЗАМЕННАЦИОННАЯ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Миронова Наталья Юрьевна, 38 лет.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, средней степени тяжести, фаза разрешения.
Осложнения: ДН I типа. Междолевой правосторонний экссудативный плеврит.
Сопутствующие заболевания: Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.
Выполнила:
студентка 5 курса 535 «в» группы
педиатрического факультета Арсланбекова З.М.
Москва. 2016 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Миронова Наталья Юрьевна
2. Пол: женский
3.Дата рождения:01.08.1977 Возраст: 38 лет
4. Постоянное место жительства: Россия, г. Москва, ул. Гурьянова д.8 кв.301
5. Место работы и профессия: администратор в салоне красоты.
6. Дата поступления: 09.01.2016г
7. Дата курации: 18.01.2016 г
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении: повышение t тела до фебрильных цифр (39 0С) с ознобом, сухой кашель с трудно отделяемой мокротой, одышка при малейшей физической нагрузке, слабость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при смене положения тел, также при надавливании на грудную клетку.
Жалобы на момент курации: редкий влажный кашель с легко отделяемой слизисто-гнойной мокротой, слабость, боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся при смене положения тела.
III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 08 января 2016 года, когда повысилась t до 39 0С с ознобом, появились малопродуктивный кашель, одышка при незначительной нагрузке, слабость, головная боль. Больная самостоятельно приняла парацетомол. В связи с отсутствием улучшения вызвала СМП. Фельдшер СМП сделал инъекцию спазмолитика и посоветовал госпитализироваться, но больная отказалась. Температура снизилась на 2 часа, после чего опять повысилась до значений 39-400С. После повторного вызова СМП больная была госпитализирована в ГКБ №57 с подозрением на пневмонию.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Семейный (наследственный) анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: без особенностей.
Эпидемиологический анамнез: за рубеж и в эпидочаги в течение последних 3-х лет не выезжала, контактов с инфекциями не было; tbc, малярию, гепатиты и тифы – отрицает.
Перенесенные травмы и операции: не оперирована.
Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания и операции отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Лекарственная непереносимость: реакция на ципрофлоксацин в виде высыпаний по типу крапивницы.
Вредные привычки: Курение 10 пачка/лет. Употребление наркотиков отрицает. О применении наркотических препаратов по медицинским показаниям не знает.
V. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
1)Общий осмотр:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Выражение и особенности лица: спокойное.
Поведение: спокойное, адекватное, дружелюбное.
Состояние питания: нормальное.
Телосложение: конституциональный тип – астенический.
Температура тела: субфебрильная (37,3).
Кожные покровы, придатки кожи и видимые слизистые:
1) Кожные покровы - бледные, влажные,чистые.
2) высыпания на коже: нет, следов расчесов – нет.
3) сосудистые изменения: без особенностей.
4) трофические изменения: нет.
5) видимые опухоли: нет.
6) влажность: нормальная, тургор - удовлетворительный, волосы: оволосение по женскому типу, ногтевая пластина занимает все ногтевое ложе, ногти не изменены.
7) видимые слизистые: цвет - розовый, влажные, высыпаний нет.
8) зев: чистый, без налета, миндалины не увеличены, налет - отсутствует.
9) склеры: цвет - белый, не инъецированные.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно.
Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не увеличены, округлой формы, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними без изменений, бледно - розового цвета.
Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, атрофии и гипертрофии нет, тонус сохранен, уплотнений и болезненности при пальпации и активных движениях не выявлено.
Щитофидная железа: при поверхностной пальпации области расположения щитовидной железы температура кожи не отличается от температуры кожи других участков тела, щитовидная железа не пальпируется, пульсация над железой, дрожание не определяются, болезненности нет.
2) Исследование органов и систем:
Система органов дыхания
Осмотр:
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет, носовых кровотечений нет.
Гортань: не деформирована, отечности в области гортани нет. Голос громкий, чистый.
Грудная клетка: форма грудной клетки астеническая, так как эпигастральный угол приближен к острому, грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, направление ребер (круто вниз), ширина межреберных промежутков широкие, половины грудной клетки симметричны, пропорциональны. Наблюдается отставание при дыхании правой стороны грудной клетки.
Пальпация. Грудная клетка безболезненна при пальпации, эластична.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии на симметричных участках в нижнем правом отделе грудной клетки выявляется притупление легочного звука.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких
| Анатомические ориентиры | Справа | Слева | |||
| Верхняя граница легких | |||||
| Высота стояния верхушек спереди | 4 см | Не определяется | |||
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка VII | Не определяется | |||
| Ширина полей Кренига | 5 см | Не определяется | |||
| Нижняя граница легких | |||||
| По окологрудинной линии | VI межреберье | - | |||
| По срединно-ключичной линии | VI ребро | - | |||
| По передней подмышечной линии | VII ребро | ||||
| По средней подмышечной линии | VIII ребро | ||||
| По задней подмышечной линии | XI ребро | ||||
| По лопаточной линии | X ребро | ||||
| По околопозвоночной линии | остистый отросток ThXI | ||||
| Дыхательная экскурсия нижнего края легких | |||||
| По средней подмышечной линии | 4 см | 6 см | |||
| По лопаточной линии | 2 см | 4 см | |||
Аускультация легких. В нижнем отделе правого легкого дыхание жесткое, выслушиваются звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. Также выслушивается шум трения плевры.
Частота дыхания 18 движ/мин.
Система кровообращения
Осмотр шеи: пульсации и набухания яремных вен нет, сонные артерии не выбухают, пульсация их не видна.
Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 95 уд/мин, дефицита пульса нет, АД 110/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Язык влажный, чистый. Зев – налетов нет, отека мягкого неба нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, обычного цвета, без патологических примесей.
Мочеполовая система
Область почек визуально не изменена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Дизурию отрицает.
Нервная система
Состояние психики: сознание ясное, нормально ориентирована в пространстве, времени и ситуации. Интеллект соответствует уровню развития. Поведение адекватное. Уравновешена, общителена. Речь – сенсорная. Двигательная сфера: походка устойчивая, безболезненная. Нарушения кожной и глубокой чувствительности, судороги отсутствуют. Никаких отклонений не наблюдается.
Эндокринная система
Визуально область щитовидной железы не видна. Консистенция плотноэластическая однородная. Болезненность отсутствует.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Внебольничная плевропневмония нижней доли правого, средней степени тяжести.
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериологический анализ мокроты
5. Биохимический анализ крови
6. ЭКГ
7. Рентгеноскопия органов грудной клетки (флюрография)