1. Психологическая подготовка. Включает разъяснение больному целей и задач предстоящего исследования, необходимости его проведения для постановки правильного диагноза и дальнейшего успешного лечения; у больных с лабильной психикой для снятия отрицательных эмоций, чувства страха и нормализации сна показано назначение успокаивающих препаратов, снотворных и седативных средств, транквилизаторов.
2. Коррекция нарушенных параметров гомеостаза. В первую очередь это относится к сердечно-сосудистой и дыхательной системам, со стороны которых можно ожидать во время исследования наиболее тяжёлых осложнений. Такие состояния, как тяжёлая стенокардия, различные виды аритмий, высокие цифры артериального давления, тяжёлая дыхательная недостаточность требуют обязательной грамотной коррекции в течение нескольких дней перед исследованием.
3. Выявление заболеваний и состояний, которые могут повлиять на выбор средств для подготовки к исследованию. Это - повышенная чувствительность к лекарственным препаратом, которые применяются в эндоскопии (местноанестезирующие препараты), наличие глаукомы (противопоказан атропин), желчекаменной болезни (противопоказано применение в качестве солевого слабительного раствора сернокислый магнезин), беременности и др.
Местная подготовка к эндоскопии
Диагностика и лечение заболевания кожи и слизистых оболочек на путях введения и продвижения эндоскопа.
1. Для исследований верхних отделов пищеварительного тракта (ЭГДС) - это воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (ОРЗ. тонзиллит, трещины, заеды и др.). Все эти состояния попадают в разряд относительных противопоказаний к эндоскопическим исследованиям и требуют краткосрочного лечения.
|
|
2. Гастроскопия обычно проводится в первой половине дня, и обязательно, натощак. Последний приём пищи - лёгкий ужин накануне исследования не позднее 19 часов. При наличии у больного клиники декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка необходимо вечером накануне исследования опорожнить желудок через толстый зонд.
3. Дополнительные средства, используемые для подготовки желудка и кишечника к исследованию вполне оправданы. Для погащения пенообразования в исследуемых органах (пищеводе, желудке, кишечнике) примененяется Эспумизан. Препарат в дозе 5 мл эмульсии больные принимают за 5-10 мин. до исследования. Эффект лекарственного средства сохраняется даже при продолжительности процедуры более 20 минут.
Перед выполнением эндоскопического вмешательства по неотложным показаниям целесообразно назначить приём внутрь 5-10 мл эмульсии.
4. Горло пациента может обрабатываться "Лидокаином" в форме спрея для минимизации неприятных ощущений, также возможно внутримышечное введение успокоительного.
Техника проведения.
Перед началом гастроскопии необходимо проверить готовность аппарата, проходимость канала для введения воздуха, оптику, свет, биопсийное устройство.
Больной лежит на левом боку. Правая нога должна быть согнута в коленном суставе, левая нога прямая, спина выпрямлена. Медицинская сестра следит, чтобы больной лежал спокойно, ровно дышал, не глотал слюну, не разговаривал.
Гастроскоп продвигают в пищевод правой рукой между третьим и вторым пальцами левой руки в тот момент, когда больной произведет глотательное движение. Когда гастроскоп оказался в полости желудка вводится воздух в количестве достаточном для осмотра. Производят детальный последовательный осмотр всех отделов желудка, вращая гастроскоп вокруг оси и проводя его от кардии до привратника. Затем проводят гастроскоп в двенадцатиперстную кишку и детально ее исследуют.
|
|
Повторно осматривают слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и желудка при выведении прибора. При необходимости исследование сочетают с биопсией.
ü Лапароскопия
Показания: Плановые исследования показаны: при подозрении на наличие доброкачественных и злокачественных опухолей органов брюшной полости для уточнения локализации их и стадии болезни; при установленном раке для определения стадии болезни. Экстренная лапароскопия показана при: острых хирургических заболеваниях с неясной клинической картиной для их диагностики и дифференциальной диагностики; закрытых травмах живота; ряде заболеваний для определения жизнеспособности органов брюшной полости.
Противопоказания: агонирующее состояние больного, разлитой перитонит, резкое вздутие кишечника, множественные свищи передней брюшной стенки.
Подготовка:
Подготовка к операции предполагает прохождение обязательных диагностических процедур: УЗИ, флюорографии, ЭКГ, КТ или МРТ. Также необходимо посетить необходимых специалистов, среди которых могут быть гинеколог, терапевт, невролог и пр.
Неотъемлемой частью обследования является сбор анализов:
|
|
- коагулограмма;
- определение резус-фактора и группы крови;
- общий анализ мочи/крови;
- биохимия крови;
- проверка на гепатит, ВИЧ, сифилис
Обезболивание: местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обезболивание показано больным с психическими заболеваниями и находящимися в возбужденном состоянии.
Методика: Лапароскопию проводят в несколько этапов:
1. Пункция брюшной полости и наложение пневмоперитонеума
2. Введение троакара и лапароскопа
3. Осмотр органов брюшной полости
4. Проведение диагностических и лечебных вмешательств
5. Завершение исследования (удаление всех инструментов, ушивание кожной раны)
Пункцию передней брюшной стенки производят чаще в левой подвздошной области, однако можно выбрать и любую другую точку. Для наложения пневмоперитонеума можно использовать различные газы: углекислый газ, азот их смеси и воздух. Количество вводимого газа составляет в среднем 2 – 3 л.
Для введения троакара и лапароскопа в брюшную полость обычно используют четыре классические точки Калька, расположенные на 3 см выше и ниже пупка и на 0.5 см справа и слева от средней линии.
После выбора точки и анестезии производят разрез кожи длиной, соответствующей диаметру троакара и прокалывают троакаром переднюю брюшную стенку. Момент попадания его в брюшную полость определяется по характерному ощущению «провала». Осмотр органов брюшной полости начинают в положении больного на спине, а в дальнейшем в случае необходимости – в положении Тренделенбурга, Фовлера, на левом или на правом боку. Правилами осмотра являются соблюдение последовательности, сочетание панорамного и прицельного осмотра, ревизия от здопровых органов к пораженным. При осмотре органов обращают внимание на их цвет, форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, отношение к другим органам и т.д. Завершая лапароскопию эвакуируют воздух, извлекают троакар и накладывают швы на кожный разрез.
Осложнения: травма сосудов брюшной стенки и органов брюшной полости, эмфизема передней брюшной стенки, сальника, средостения; пневмоторакс; кровотечение; нарушение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
ü Методика исследования молочной железы
При всех заболеваниях молочной железы необходим тщательный сбор анамнеза, направленный на выявление следующих моментов:
1. Течение периода полового созревания
2. Количество беременностей и родов
3. Прерывание беременности
4. Кормление грудью
5. Течение менструального цикла
6. Наличие травм молочной железы
7. Наличие опухолей у пациента и его родственников
8. Наличие выделений из соска
Осмотр молочных желез производится при полном обнажении тела до пояса вначале в вертикальном, а затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма,
положение желез, их симметрия, характер соска, состояние кожи, смещаемость желез при активных движениях верхних конечностей, состояние сосудистой сети.
Пальпируются обе железы, причем пальпация должна быть скользящей. Выясняется отношение желез к коже и подлежащим тканям, подвижность ее, степень дольчатости, наличие и отсутствие патологических уплотнений. Тщательно исследуется сосок, причем заканчивается проверка его состояния путем выдавливания содержимого железы. Тщательно исследуются все доступные пальпации группы лимфатических узлов.
В качестве дополнительных методов исследования используются маммография, УЗИ, биопсия.
ü Методы исследования кислотопродуцирующей функции желудка
В современной практической гастроэнтерологии изучение состояния желудочной секреции играет большую роль в выборе тактики лечения.
Внутриполостная рН-метрия.
В основе метода лежит определение концентрации свободных водородных ионов. Длительное мониторирование рН желудка позводяет:
· Судить о процессе кислотообразования в течение суток в естественных условиях с оценкой действия различных факторов (пища, курение и тд).
· Оценить действие различных лекарственных препаратов на внутрижелудочную кислотность
· Оценить функциональное состояние желудка до и после оперативных вмешательств
Методика проведения длительной рН-метрии
1. Проведите калибровку (проверку) прибора согласно инструкции.
2. Если рН-зонд снабжен референтным (накожным) электродом, нанесите на него электродную пасту, рекомендованную изготовителем, и затем тщательно прикрепите к коже больного. При использовании лейкопластыря следует полностью исключить контакт пасты с воздухом (обклеить электрод со всех сторон). В противном случае в процессе исследования нарушается контакт электрода с кожей (в результате высыхания пасты), что является причиной появления большого количества артефактов. Электрод обычно прикрепляется под левой или правой ключицей. Если в этой области имеются волосы, то их сбривают и подключичную область тщательно обрабатывают этиловым спиртом (для лучшего контакта электрода с кожей).
3. Проведите трансназальную интубацию рН-зонда и введите его на глубину 50-60 см.
4. Определите местонахождение НПС (рентгенологически) и установите рН-электрод(ы) на требуемую глубину. Обычно для мониторирования рН пищевода электрод устанавливается на 5 см выше НПС, а при рН-метрии желудка на 5-10 см ниже НПС. Следует отметить, что положение рН-электрода может широко варьировать в
зависимости от целей и задач исследования (от глотки до двенадцатиперстной кишки). Так, например, при подозрении на заброс желудочного содержимого в гортань рН-электрод устанавливается на 20-25 см выше НПС.
5. Закрепите зонд с помощью лейкопластыря, фиксируя его к носу (стараясь, чтобы он не задевал его внутренних стенок), к щеке и обведя ухо сверху к шее.
6. Поставьте прибор в режим записи данных.
7. Объясните больному, как удалить зонд в случае появления неблагоприятных эффектов (носового кровотечения, рвоты и т. д.).
8. Перед окончанием исследования отключите прибор согласно инструкции. При проведении исследования в амбулаторных условиях следует показать больному порядок отключения прибора для окончания исследования.
9. Отсоедините рН-зонд от прибора и извлеките его.
10. После этого больной может продолжать обычный ритм жизни, а также возобновить прием отмененных перед исследованием препаратов.
11. После извлечения рН-зонды тщательно моют для удаления слизи и затем замачивают в дезинфицирующем растворе (согласно инструкции изготовителя).
Перенесите данные исследования на компьютер и проведите их анализ согласно прилагаемой программе.
Оценка данных проводится по средним показателям рН за различные временные периоды.
рН 1 – 1.4 – гиперацидность
РН 1.5 – 2.2 – нормацидность
РН 2.3 – 6.9 – гипоацидность