Своевременное и правильное оказание помощи имеет решающее значение для исходов лечения больных с повреждениями костей лицевого скелета.
Каждый медицинский работник, призванный оказывать помощь больному с травмой, должен исключить элементы паники, растерянности, уметь правильно и быстро осуществить медицинскую сортировку, решить вопрос о средствах транспортировки, соблюдать преемственность в оказании помощи. Помощь больным при травме лица складывается из доврачебной помощи, первой врачебной помощи, квалифицированной помощи, специализированной помощи.
Доврачебная помощь должна оказываться на санитарных постах, здравпунктах, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах.
Объем первой доврачебной помощи состоит из выполнения следующих мероприятий:
1. Наложение асептической повязки на рану с целью остановки кровотечения и предупреждения дальнейшего инфицирования раны.
2. Временная остановка кровотечения путем прижатия сосуда.
3. Предупреждение и борьба с асфиксией — усадить или уложить пострадавшего, голову повернуть набок. В тяжелых случаях уложить лицом вниз, положив валик под голову. При раздроблении подбородочного отдела нижней челюсти, двойных переломах в области подбородочного отдела нижней челюсти, сопровождающихся западением языка, необходимо фиксировать язык, проколов его английской булавкой в продольном направлении по средней линии. Булавку надо укрепить бинтом за шею или к одежде.
4. Проведение первичной транспортной иммобилизации - для этой цели использовать мягкую бинтовую пращевидную круговую повязку, стандартную пращевидную повязку. На фельдшерских пунктах в сельских районах, откуда больной направляется в город на длительное расстояние, — нужно хорошо зафиксировать нижнюю челюсть к верхней, а при переломах последней — обе челюсти к своду черепа.
5. Проведение противошоковых мероприятий при травме челюстей должно начинаться со своевременной иммобилизации. Введение морфийных препаратов при сочетанной черепно-лицевой травме не рекомендуется (боязнь угнетения дыхательного центра).
6. Обязательное введение противостолбнячной сыворотки.
7. Следует запретить наложение швов на кожную рану при обширных открытых повреждениях лица с нарушением костей. В этих случаях перед длительной транспортировкой нужно ввести антибиотики длительного действия как парентерально, так и местно.
8. Четко заполнить направление в лечебное учреждение, указав все, что проведено больному. Обеспечить правильную транспортировку.
9. Зарегистрировать травму, характер ее а специальный журнал учета травматизма.
Под первой врачебной помощью понимается помощь, оказываемая врачами широкого профиля, например, в сельских участковых больницах, на врачебных здравпунктах, врачами «скорой помощи» и др. Эта помощь должна быть направлена на проведение неотложных мероприятий по борьбе с шоком, асфиксией, кровотечением. Необходимо также проверить (если это было сделано) качество оказанной помощи средним медицинским персоналом.
Кроме этого врач должен уметь произвести трахеотомию, прошить язык по показаниям. При угрозе асфиксии обследовать полость рта — удалить сгустки крови, инородные тела, которые отягощают состояние больного. Врач должен уметь напоить больного, а главное — уметь определить сопутствующие повреждения, особенно внимательно отнестись к больным с травмой черепа, правильно решить вопрос о сроках и способе транспортировки.
Квалифицированная помощь должка быть оказана хирургами- стоматологами, но, к сожалению, в хирургических или травматологических отделениях районных или городских больниц не всегда в штате есть врач- стоматолог, поэтому необходимо уметь оказать нужную хирургическую помощь, а именно:
1. Произвести обезболивание места перелома.
2. Обколоть рану антибиотиками
3. Уметь провести ревизию раны и оценить возможность осложнений (асфиксия, кровотечение).
4. Осуществить простейшую транспортную иммобилизацию - наложить проволочные лигатурные повязки.
5. Обеспечить правильную транспортировку в другое лечебное учреждение (вид транспорта, положение больного) и при необходимости направить больного в сопровождении медицинского персонала.
6. Уметь правильно поставить диагноз н в направляющем документе четко перечислить проведенные лечебные мероприятия.
В тех же случаях, когда имеются противопоказания к направлению больного в другое лечебное учреждение, помощь ему должна быть оказана в хирургическом отделении.
Противопоказаниями к транспортировке больного могут явиться: общее тяжелое состояние больного, обусловленное тяжестью травмы, не остановленное кровотечение при открытых переломах, угроза асфиксии, наличие множественной травмы, когда тяжесть состояния больного обусловлена другими повреждениями, требующими лечения на месте.
В хирургических или травматологических отделениях городских и районных больниц, при отсутствии в породе (районе) специализированных стоматологических коек, должна быть оказана лечебная (окончательная) помощь при простых, неосложненных травмах лицевого скелета. К такому виду травм следует отнести: одиночные переломы нижней челюсти без смешения отломков, переломы носа, скуловой кости и дуги и др. Этой группе больных может быть оказана экстренная травматологическая помощь в амбулаторных условиях. Дальнейшее наблюдение за больными обязан вести врач-стоматолог поликлиники.
В случаях возникновения осложнений в течение заболевания больной должен быть обязательно направлен на консультацию к хирургу-стоматологу.
Специализированная помощь оказывается в стоматологических отделениях республиканских, краевых, областных, городских больниц, клиниках хирургической стоматологии мединститутов, научно-исследовательских институтах, челюстно-лицевых отделениях научно-исследовательских институтов травматологии и ортопедии. В зависимости от характера и тяжести повреждений помощь может быть оказана амбулаторно (в поликлиниках при вышеуказанных отделениях) или в стационаре. Специализированная помощь включает в себя проведение всех мероприятий, необходимых для оказания помощи больному с травмой лица.
В специализированных отделениях проводятся восстановительные, пластические операции при травматологических деформациях челюстно-лицевой области.
Врачи любой специальности должны быть хорошо знакомы с основными требованиями транспортировки больных с челюстно-лицевыми повреждениями.
Больных приходится отправлять самым различным транспортом: автомобильным, водным, воздушным и по железной дороге. Во всех случаях врач должен обеспечить максимально удобную, быструю и безопасную перевозку больного. Чаше врачи используют для этой цели санитарные машины, приспособленные для перевозки больных как лежа так и сидя. Если позволяет состояние больного и расстояние небольшое, стоматологических больных лучик перевозить сидя. Тяжелобольных при дальней перевозке, а также по плохой дороге лучше перевозить лежа, укладывая их головой по ходу автомашины.
Характер травмы челюстно-лицевой области, клиническая картина повреждений, состояние больных после получения травмы в период лечения значительно отличают эту группу больных от других больных хирургических и травматологических отделений, что делает особенно важными вопросы ухода и питания.
Большинство больных лишено возможности пережевывать пищу, утолять жажду, так как нарушается акт глотания.
Речь часто становится смазанной, невнятной. Психика угнетена. Увеличивается саливация (в сутки выделяется до 1 - 1,5 л слюны). Особенно мучительным для больного и окружающих является неприятный гнилостный запах изо рта, от повязок, отделяемого из раны.
После оказания специализированной помощи правильно организованный уход занимает основное место в системе лечения такого больного. Важным моментом является предупреждение развития аспирационной пневмонии.
Различают элементы общего ухода и ухода за полостью рта.
Общий уход складывается из соблюдения следующих мероприятий:
1. При отсутствии противопоказаний (тяжелая травма черепа и др.) больному лучше придать полусидящее положение, это уменьшает кровотечение, Препятствует аспирации слизи, слюны, крови, гноя,
2. Во избежание развития застойных явлений в легких больного надо чаще переворачивать с боку на бок.
3. Рекомендуется проведение дыхательной гимнастики.
4. Для обеспечения покоя в первые дни после травмы больному запрещается говорить. На тот период его нужно обеспечить письменными принадлежностями для возможности объяснения с врачом, персоналом и окружающими. При уменьшении отека и стихании воспалительных явлений (через 5-7 дней после травмы) больному разрешают говорить. Речь способствует в известной мере самоочищению полости рта.
Для уменьшения саливации (которая мучительна для больного) можно назначить атропин 0,1% по 0,5-1,0, 1-2 раза в день подкожно, настойку белладоны по 5 капель 3 раза.
Необходимо следить за носовым дыханием и вовремя освобождать носовые ходы от сгустков крови и корок. Для этой цели рекомендуется раствор протаргола 2-3%, стрептоцидовая эмульсия, лучше на вазелиновом или растительном масле, без рыбьего жира. Кожу вокруг рекомендуется смазывать 3% раствором маргонцовокислого калия, 2% раствором метиленовой синьки, покрывая ее затем сверху тонким слоем вазелина.
Важное значение в системе общего ухода имеет борьба с запахом в палате, с мухами. Для этой цели предложен ряд оригинальных приспособлений типа колпаков, одевающихся на голову больного. Эти колпаки можно сделать из тонкой сетки. Для дезодорации рекомендуется разбрызгивание скипидара, соснового экстракта, озонирование. При этом на грудь и подушку больного должна быть обязательно положена клеенка.
Уход за полостью рта, промывание его и очистка шин имеют ведущее значение в системе обслуживания больных с травмой челюстно-лицевой области.
Промывание рта проводится с целью не только дезинфекции, но и дезодорации, так как остатки пищи и отделяемое раны способствуют возникновению неприятною запаха (запах гниения), создают условия для развития осложнений ран, замедляют заживление.
Промывание (ирригацию) удобнее проводить при помощи кружки Эсмарха с резиновым или стеклянным наконечником. Кружка помещается на высоту около 1м над больным для создания необходимого давления дезинфицирующей жидкости. Можно также пользоваться резиновым баллоном, шприцем Жане и даже 20-50-граммовым шприцами.
Для промывания используют теплый раствор марганцовокислого калия 1-3000, фурацилин 1:5000,для смывания (удаления) слизи применяют щелочные растворы 1-2% - гидрокарбоната, 0,1% аммиака.
Для освежения и очищения полости рта можно использовать мятную воду по 20-30 капель на 1,5-2 л. Теплой воды. При отсутствии повязок рот промывают до и после еды, иногда чаще, обязательно перед сном.
При наличии повязок промывание производится только после еды, при этом приходится менять и повязку: сначала промывают рот, чистят шины, а затем
проводится повторное промывание.
Лучшее положение для промывания - сидячее с несколько наклоненной вперед и книзу головой.
Грудь больного закрывается клеенкой и на уровне шеи помешается почкообразный тазик. Шпателем или ложечкой осторожно оттягивают губы, угол рта и заводят за щеку наконечкик, который следует продвигать осторожно во всех направлениях по углублениям слизистой. Струю жидкости сначала направляют по сводам преддверья, а затем в полость рта. У лежачего больного во время промывания голову поворачивают набок.
В стационарных условиях необходимо уделить специальное помещение для промывания полости рта у ходящих больных (умывальная комната), где должна быть укреплена бутыль с раствором для промывания и набор наконечников.
Опыт показал, что не все остатки пищи удается удалить путем промывания, приходится прибегать также к механической очистке шин. Для этой цеди лучше всего пользоваться ватной палочкой, смоченной в перекиси водорода; вводить ее в преддверие рта следует сзади наперед, иначе пена мешает видеть задние отделы шин. После очистки шин требуется повторное промывание. Съемные шины моют мылом со щеткой после каждого приема ниши и перед сном. Отсутствие запаха в палате, где лежит больной с травмой челюстно-лицевой области, — лучшее доказательств о правильной постановки ухода.