Кочюнас Р. Основы психологического консультирования.

3.5. Перенос и контрперенос в консультировании и психотерапии (4)

В ситуации консультирования не может происходить адекватное эмоциональное взаимодействие без принятия во внимание переноса и контрпереноса. Как правило, они сосу­ществуют, иногда их сравнивают с двумя сторонами магни­тофонной ленты. Имеется в виду перенос чувств, влечений, установок из "там и тогда" в "здесь и теперь" и наоборот. Такую транспозицию осуществляет клиент в отношении консультанта (перенос) и консультант в отношении клиента (контрперенос).

Перенос

Открытие S. Freud "переноса" — одно из фундаменталь­ных достижений психоанализа. Это учение нередко опреде­ляют как систематический анализ переноса. Вначале Freud считал перенос препятствием на пути развития психотера­пии, однако в 1907 г., после первой встречи с С. Jung в Вене, позиция основателя психоанализа изменилась. На мне­ние Freud повлияла категоричность утверждения Jung, что "перенос — это альфа и омега терапии". Возможность переноса в консультировании и психотера­пии в настоящее время в большей или меньшей мере при­знают представители почти всех теоретических ориентации. Перенос является составной частью консультативного (терапевтического) контакта. Данный психологический феномен присутствует в любых межличностных отношениях, однако в консультативном контакте он намного интенсивнее вслед­ствие природы самого контакта. Консультант заведомо обла­дает авторитетом, мало говорит о себе и остается аноним­ным, поскольку к нему обращаются за помощью. Этим об­легчается возникновение переноса. Возможны два основных определения переноса. Согласно классическому психоаналитическому определению, перенос — это оживление комплекса Эдипа в терапевтической ситуа­ции. Реакция на терапевта такова, словно он — участник ранних эдиповых отношений клиента, т.е. представляет со­бой отца или мать. В эдиповом контексте определение слиш­ком ограничено; его трудно принять, не придерживаясь психоаналитической ориентации. Считая перенос универ­сальным феноменом консультативного контакта, его можно определить как повторение в отношениях с консультантом чувств и установок, привычных в прошлом со значимыми людьми (прежде всего — родителями). Creenson (1965; цит. по: Сох, 1988) предлагает более обобщенное определение: "Перенос — это неадекватное и персеверативное пережи­вание чувств, влечений, фантазий, установок и задейство­вание защитных механизмов, возникших в прошлом в отно­шениях со значимыми людьми, при актуальном межличнос­тном взаимодействии. Подчеркнем, реакция переноса пред­ставляет собой повторение прошлого и неприемлема в насто­ящем".

В консультировании и психотерапии переносу свойствен­ны такие черты (Gelso, Fretz, 1992):

1. Перенос всегда ошибочен в том смысле, что клиент представляет консультанта в ложном свете, т.е. приписывает ему черты, свойственные другим людям в других обстоятельствах и времени. Конечно, ошибочны не все представле­ния клиента; консультанту важно отличать реалистичные ре­акции от реакций переноса.

2. Перенос бывает положительным и отрицательным. По­ложительный перенос основывается на зависимости клиента от идеализированного образа отца, любящего и опекающе­го, вызывающего чувство защищенности и потребность в творческом самовыражении. Положительная установка кли­ента в отношении консультанта, возникшая в силу перено­са, выражает отношения прошлого. Например, клиент, ко­торому в детстве недоставало любви, склонен видеть в кон­сультанте человека более сильного и любящего, чем тот есть на самом деле. Отрицательный перенос основывается на ис­пытанных в детстве чувствах отвержения и враждебности. Если в консультировании эти установки не изменяются, терапия становится невозможной.

3. Возникновению переноса содействуют нейтральность и неопределенность консультанта. Понятие "нейтральность" в психотерапии не имеет опре­деления. Нейтральность не идентична равнодушию или де­фициту заботливости. Имеется в виду, что консультант бес­пристрастен и не навязывает клиенту своих ценностей. Нео­пределенность означает сокрытие от клиента своих чувств, установок, событий жизни. Нейтральность и неопределен­ность консультанта создают специфическую атмосферу от­ношений, которая позволяет возникнуть и полностью про­явиться переносу. Он проявляется и при отсутствии этих условий, однако они облегчают возникновение переноса и усиливают его.

4. Перенос - бессознательный процесс. Хотя чувства клиента по отношению к консультанту могут быть и вполне сознательными, но сам факт, что они привне­сены из других, более ранних отношений, не осознается. В консультировании психодинамической ориентации консуль­тант побуждает клиента к осознанию такого переноса.

5. Перенос чаше возникает в сферах, где имеются нераз­решенные детские конфликты со значимыми личностями.

Люди склонны превратно воспринимать настоящее, ког­да они увязли в эпизодах прошлого.

В психотерапии и консультировании ценность переноса весьма велика. Он позволяет проникнуть в прошлое клиен­та и увидеть, каким образом ранний опыт, связанный со значимыми личностями (родители, близкие), модифици­рует реакции настоящего. Это очень важно в случаях, когда расстройства поведения, личные проблемы постоянно 'подпитываются" коварными реакциями переноса. Кон­сультант, будучи объектом переноса, интерпретирует про­екции и предоставляет клиенту возможность взглянуть на свое поведение в ракурсе причинности, чтобы избавиться от травм и фантазий прошлого. Такая работа придает кон­сультированию характер "коррекции эмоционального опы­та".

Решение, стоит ли делать перенос объектом обсуждения, равносильно выбору между операцией и консервативным лечением. Первый вариант приводит к значимым внутрен­ним изменениям, а второй чаще сохраняет status quo. Конеч­но, выбор всегда определяется конкретной ситуацией. В не­которых случаях не рекомендуется слишком углубляться в реакции переноса клиента и их интерпретацию:

— при искаженном восприятии реальности;

— при нехватке времени для работы с переносом (крат­ковременное консультирование или психотерапия);

— при отсутствии нормального рабочего альянса с кли­ентом;

— когда клиент из-за ослабления механизмов психологи­ческой зашиты не может быть толерантен к тревоге и фрус­трации;

— когда целью консультирования является не разреше­ние глубинных конфликтов, а, например, приспособление к текущим жизненным ситуациям.

Однако не следует забывать о проблемах, которые возни­кают из-за непреодоленного переноса в случае прекращения консультативного контакта, когда осталась без обсуждения интенсивная любовь клиента к идеализированному консуль­танту (положительный перенос) или ненависть к нему (от­рицательный перенос). Поэтому консультанту не подобает игнорировать чувства клиента. Они должны быть обсужде­ны, конечно, с выбором надлежащей глубины обсуждения.

Трансформация переноса в процессе консультирования похожа на эмоциональное развитие ребенка. Ребенок посте­пенно переходит от мнения о родителях как всемогущих и всезнающих к более реалистичному подходу, оценивая их как относительно простых людей, но тем не менее занимаю­щих особое, важное положение в его эмоциональном мире. Подобным образом и клиент в ходе консультирования начи­нает реалистичнее оценивать консультанта; опыт контакта становится составной частью психики самого клиента. Пере­нос в сущности создает условия для интериоризации кон­сультанта и способствует формированию специфической, но надежной инстанции, в которую можно обратиться при зат­руднениях в жизни.

Положительному переносу всегда присуща определенная, чаще всего временная идеализация консультанта с эротичес­ким оттенком при условиях разнополости и гетеросексуаль-ности клиента. Эротическая установка в отношении кон­сультанта нередко выражается косвенно — паузами молча­ния, жалобами, что нечего сказать и голова совсем пустая; манипулятивными движениями, если консультант не при­шел или опаздывает, забыванием уплатить за консульта­цию, интересом к личной жизни консультанта; конкурен­цией с другими клиентами из-за консультанта; постоянным цитированием его высказываний и т.п.

Подарки тоже служат формой выражения чувств к кон­сультанту. Дарение может означать многое и усложняет кон­сультирование: иногда это просто взятка, порой демонстра­ция желания иметь с консультантом особые, доверительные отношения, и благодаря выбору подарка клиент хочет дока­зать знание вкуса и потребностей консультанта. При таких мотивах клиента консультант должен отказаться от подарка, если не желает быть втянутым в игры манипулятивного ха­рактера. Однако в некоторых случаях подарки отражают ис­креннюю благодарность, уважение к консультанту, и отказ от них может оскорбить клиента. Вообще в процессе кон­сультирования лучше избегать подарков и подождать завер­шения терапии, тогда подарок становится поводом к последне­му обсуждению с клиентом достигнутых успехов и соответ­ствия (или несоответствия) подарка реальной цене консуль­тирования в экзистенциальном смысле.

Когда клиенты тем или иным способом выражают чув­ства, консультант должен относиться к этому с пониманием. Они проявляют подлинные чувства, хотя часто и нереалис­тичные. Если консультант принимает чувства клиента, даже не отвечая на них, и не позволяет клиенту испытывать от­верженность, консультирование становится глубже и интен­сивнее. С другой стороны, клиенты должны понимать, что консультант не может быть их сексуальным партнером. Та­кое табу помогает осознать жизненные ограничения на удов­летворение желаний.

Контрперенос

Поскольку консультативный контакт подобен улице с двусторонним движением, очевидно, что и консультант привносит в отношения с клиентом свои жизненные затруд­нения. Контрперенос столь же универсальное явление в пси­хологическом консультировании и психотерапии, как и пе­ренос. Независимо от зрелости личности консультанта он — человек и непременно имеет неразрешенные внутренние конфликты. Болезненные темы и порождают контрперенос, если клиент невольно их затрагивает.

Gelso и Fretz (1992) различают тотальное (слишком ши­рокое) и классическое определение контрпереноса. Тоталь­ное определение охватывает все эмоциональные реакции консультанта на клиента. К контрпереносу тогда относятся и совершенно естественные реакции консультанта, не связан­ные с его внутренними конфликтами. Классическое опреде­ление характеризует контрперенос как ответную реакцию на перенос клиента. Промежуточное определение обрисовы­вает контрперенос как проецирование консультантом своих проблем на предоставленный клиентом материал, как свя­занный с переносом, так и не связанный с ним.

Наиболее часто встречаются следующие причины контр­переноса: 1. Стремление консультанта понравиться клиентам, быть принятым ими и хорошо оцененным. 2. Боязнь консультанта, что клиенты могут о нем плохо подумать, не прийти на встречу и т.п. 3. Эротические и сексуальные чувства консультанта по отношению к клиентам, сексуальные фантазии, связанные с клиентами. 4. Чрезмерная реакция на клиентов, провоцирующих у консультанта чувства, обусловленные его внутренними кон­фликтами. 5. Стремление занимать пророческую позицию и давать клиентам навязчивые советы, как им следует жить.

Терапевтичен или антитерапевтичен контрперенос? По­могает или мешает он консультированию? Хорош он или плох сам по себе? Ответы на эти вопросы зависят от того, проявляется ли контрперенос в форме внешнего поведения или представляет собой только переживания консультанта. В первом случае имеются в виду действия на основе внутрен­них конфликтов, и, конечно, такой контрперенос необхо­димо обсудить с коллегой или в специальных группах про­фессионалов, потому что неконтролируемый и плохо осоз­наваемый контрперенос препятствует объективности кон­сультанта. В качестве внутренних переживаний контрперенос может оказаться весьма ценным (Gelso, Fretz, 1992), по­скольку помогает консультанту лучше понять, какое влия­ние поведение клиента оказывает на него и на других людей. В любом случае влияние контрпереноса на ход консультиро­вания зависит от желания и готовности консультанта взгля­нуть на истоки своих истинных чувств к клиентам.

6. ЭТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫВ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ (5)

Консультант, как и другие профессионалы, несет этическую ответственность и имеет обязательства. Преж­де всего он ответственен перед клиентом. Однако клиент и консультант находятся не в вакууме, а в системе раз­нообразных отношений, поэтому консультант ответстве­нен и перед членами семьи клиента, перед организаци­ей, в которой работает, вообще перед общественностью и, наконец, перед своей профессией. Такая ответствен­ность и обусловливает особую важность этических прин­ципов в психологическом консультировании и психоте­рапии. Вот почему во всех странах создаются кодексы профессиональной этики, регламентирующие професси­ональную деятельность психотерапевта и консультанта-психолога.

Однако консультанту не так просто безусловно следовать правилам этики по достаточно объективным причинам. Ос­новные из них указали George и Cristiani (1990): 1. Трудно соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций консультирования, ведь каждый консультативный контакт уникален. 2. Большинство консультантов практикуют в определен­ных учреждениях (клиниках, центрах, школах, частных службах и пр.). Ценностная ориентация этих организаций может не вполне совпадать с этическими требованиями к консультанту. В таких случаях консультант оказывается перед сложным выбором. 3. Консультант нередко попадает в этически противоре­чивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую. Таким образом, в случае любо­го выбора не соблюдается кодекс этики.

Вообще этические дилеммы в значительно большей мере, чем прямые нарушения кодекса этики, помогают понять ограниченность этических кодексов при решении возникаю­щих в консультировании проблем. Возьмем, к примеру, преамбулу новейшего этического кодекса (1990) Американской ассоциации психологов:

"Психологи уважают и ценят достоинство личности и стремятся обеспечить и защитить основные права человека. Они обязаны накапливать сведения о поведении людей, понимании людьми друг друга, самопонимании и приме­нять эти сведения для обеспечения благосостояния обще­ства".

Однако в работе, например, с клиентами, имеющими суицидные намерения, трудно полностью придерживаться данных принципов. Если стараться обеспечить безопасность клиента, то трудно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, а следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой сторо­ны, если ничего не делать и охранять автономию клиента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приве­денном примере принципу благодеяния отдается предпочте­ние перед принципом автономии личности (Beauchamp, Childress, 1983).

Противоречивость этических проблем вынуждает перио­дически изменять этические кодексы. Американская ассоци­ация психологов, в которой подход к этическим вопросам, пожалуй, наиболее структурирован, за последние тридцать лет трижды исправляла кодекс профессиональной этики. Поправки естественно отражают изменения в обществе, но все же, как правило, обусловлены трудностью соблюдения этических норм (подробнее об этом при анализе проблемы конфиденциальности).

Первое требование к консультанту предъявляется уже в начале процесса консультирования. Решение клиента заклю­чить "консультативный контракт" должно быть вполне осознанным, поэтому консультант обязан во время первой встречи предоставить клиенту максимум информации о про­цессе консультирования:

— об основных целях консультирования;

— о своей квалификации;

— об оплате за консультирование;

— о приблизительной продолжительности консультиро­вания;

— о целесообразности консультирования;

— о риске временного ухудшения состояния в процессе консультирования;

— о границах конфиденциальности.

Консультант обязан правильно оценивать уровень и пределы своей профессиональной компетентности. Он не должен вселять в клиента надежду на помощь, которую не в силах оказать. В консультировании недопустимо при­менение недостаточно освоенных диагностических и тера­певтических процедур. Консультативные встречи с клиен­тами ни в коем случае нельзя использовать для испытания каких-либо методов или техник консультирования. Если консультант в отдельных случаях чувствует, что недоста­точно компетентен, он обязан консультироваться с более опытными коллегами и совершенствоваться под их руко­водством.

Консультант обязан предоставить, как уже упомина­лось, исчерпывающую информацию об условиях консуль­тирования. Очень важно заранее согласовать с клиентом возможность аудио— и видеозаписи консультативных бе­сед и наблюдения третьим лицом через зеркало односто­роннего видения. Недопустимо использование таких про­цедур без согласия клиента. Эти процедуры могут быть важны для консультанта в педагогических и исследова­тельских целях, а также полезны клиенту для оценки ди­намики его проблем и эффективности консультирования. Иногда контролирующая квалификацию консультанта инстанция требует представить подробную информацию о конкретном случае. Сопротивление некоторых неуверен­ных в себе консультантов процедурам наблюдения или за­писи бесед якобы из стремления сохранить конфиденци­альность и оградить клиента на самом деле выражает их собственную тревожность и дискомфорт. Основной источ­ник этических дилемм в консультировании — вопрос конфиденциальности. Он представляет собой лакмусовую бумажку меры ответственности консультанта перед кли­ентом. Консультирование невозможно, если клиент не бу­дет доверять консультанту. Вопрос конфиденциальности следует обсудить во время первой встречи с клиентом.

George и Cristiani (1990) выделяют два уровня конфи­денциальности. Первый уровень относится к пределу про­фессионального использования сведений о клиенте. Обя­занность каждого консультанта — использовать информа­цию о клиенте только в профессиональных целях. Кон­сультант не вправе распространять сведения о клиенте с другими намерениями. Это касается и того факта, что не­кто проходит курс психокоррекции. Сведения о клиентах (записи консультанта, индивидуальные карточки клиен­тов) должны храниться в недоступных для посторонних местах.

Второй уровень конфиденциальности относится к усло­виям, при которых может быть использована полученная в процессе консультирования информация. Клиент вправе на­деяться, что такого рода информация будет служить исклю­чительно для его блага. Когда необходимо поделиться полу­ченными от клиента сведениями с его родителями, учителя­ми, супругом, неизбежна дилемма. О своих намерениях кон­сультант обязан поставить клиента в известность. Если кли­ент не возражает, вопрос конфиденциальности из этическо­го превращается в сугубо профессиональный.

Консультант, обеспечивая секретность, должен ознако­мить клиента с обстоятельствами, при которых профессио­нальная тайна не соблюдается. Конфиденциальность, как будет указано ниже, нельзя возвести в абсолютный прин­цип. Чаще всего приходится говорить о ее границах. Schneider (1963; цит. no:George, Cristiani, 1990) сформули­ровал семь основных правил, следуя которым можно уста­новить такие границы:

1. Обязательство соблюдать конфиденциальность не абсо­лютно, а относительно, поскольку существуют определен­ные условия, способные изменить такое обязательство. 2. Конфиденциальность зависит от характера представ­ленных клиентом сведений, тем не менее доверительность клиента несравненно строже связывает консультанта, неже­ли "секретность" событий, о которых сообщает клиент. 3. Материалы консультативных встреч, которые не могут причинить вред интересам клиента, не подпадают под пра­вила конфиденциальности. 4. Материалы консультативных встреч, необходимые для эффективной работы консультанта, также не подпадают под правила конфиденциальности (например, возможно предос­тавление эксперту материалов консультирования по догово­ренности с клиентом). 5. Конфиденциальность всегда основывается на праве клиента на доброе имя и сохранение тайны. Консультант обязан уважать права клиентов и в определенных случаях даже поступать противозаконно (например, не предостав­лять информацию о клиенте правоохранительным органам, если этим не нарушаются права третьих лиц). 6. Конфиденциальность ограничена правом консультанта на сохранение собственного достоинства и безопасности сво­ей личности. 7. Конфиденциальность ограничена правами третьих лиц и общественности.

Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности в консуль­тировании может быть ограничено, заслуживают упомина­ния следующие:

1. Повышенный риск для жизни клиента или других людей. 2. Преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними. 3. Необходимость госпитализации клиента.4. Участие клиента и других лиц в распространении нар­котиков и прочих преступных действиях.

Выяснив во время консультирования, что клиент пред­ставляет для кого-то серьезную угрозу, консультант обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы (или жертв) и проинформировать об опасности ее саму (их), ро­дителей, близких, правоохранительные органы. Консультант также должен сообщить клиенту о своих намерениях.

Чему отдать предпочтение при возникновении дилеммы: соблюдать конфиденциальность, согласно кодексу этики, или следовать правовым нормам? После нашумевшего в США случая с Tarasoff, изрядно повлиявшего на определе­ние пределов конфиденциальности, предпочтение отдается последнему варианту.

В августе 1969 г. клиент Центра психического здоровья Poddar рассказал консультирующему его психологу, что собирается убить свою подругу Tatiana Tarasoff. Психолог сообщил об этом в полицию по телефону и дополнительно изложил обстоятельства дела в официальном письме на­чальнику полиции. Он указал на необходимость установить за клиентом наблюдение и госпитализировать его как со­циально опасное лицо. Полиция задержала Poddar для допроса, но вскоре отпустила в связи с недостаточностью улик. Некоторое время спустя эксперт, контролирующий квалификацию упомянутого психолога, выразил недо­вольство и потребовал, чтобы ему возвратили письмо, на­правленное в полицию. Письмо было уничтожено. Старший коллега потребовал от консультировавшего психолога не предпринимать больше никаких действий по отношению к этому клиенту. Родители потенциальной жертвы не были поставлены в известность о нависшей угрозе. Через два ме­сяца Poddar убил девушку. Ее родители возбудили уголов­ное дело против служащих университета за то, что их не предупредили о возможном несчастье. Хотя нижняя инстан­ция суда иск отклонила, Верховный суд Калифорнии в 1976 г. вынес сотрудникам Центра обвинительный приго­вор за безответственность.

Как утверждают Beauchamp и Childress (1983), приори­тет конфиденциальности кончается там, где кому-то угро­жает опасность.

Другой важный этический принцип, который обсужда­ется столь же часто, как и конфиденциальность, — это запрет на двойные отношения. Нецелесообразно консульти­рование родственников, друзей, сотрудников, обучающих­ся у консультанта студентов; недопустимы сексуальные контакты с клиентами. Такой запрет вполне понятен, по­скольку консультирование дает специалисту преимуще­ственное положение и возникает угроза, что при личных отношениях это преимущество может использоваться в це­лях эксплуатации.

Проблема сексуальных отношений консультантов и пси­хотерапевтов с клиентами очень важна и нередко замалчива­ется. Holroyd и Brodsky в 1977г. опросили 1000 американских

практиков психологического консультирования и психоте­рапии, имеющих докторскую степень. Половина из них были мужчины, а другая половина — женщины. Исследова­тели получили такие результаты:

— эротические контакты и сексуальные отношения более часты между мужчинами-консультантами и женщинами-клиентами (5,5%), нежели между женщинами-консультан­тами и мужчинами-клиентами (0,6%);

— консультанты, однажды перешагнувшие границу доз­воленного, склонны повторно завязывать сексуальные связи с клиентами (80% случаев);

— 70% консультантов-мужчин и 80% консультантов-женщин категорически отрицают допустимость сексуальных отношений с клиентами; 4% опрошенных сексуальные свя­зи с клиентами считают терапевтически ценными.

Сексуальные отношения консультантов с клиентами не­приемлемы ни этически, ни профессионально, потому что представляют прямое злоупотребление ролью консультанта. Клиент намного более уязвим, чем консультант, так как в специфической атмосфере консультирования "обнажает'' себя — раскрывает свои чувства, фантазии, тайны, жела­ния, в том числе и сексуального характера. Иногда клиент сильно идеализирует консультанта, ему хочется близких отношений с таким идеальным, глубоко понимающим его человеком. Тем не менее при превращении консультативно­го контакта в сексуальную связь у клиентов развивается крайняя зависимость, а консультант теряет объективность. На этом и заканчивается любое профессиональное кон­сультирование и психотерапия.