ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ
ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
1.Страхователь ______________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество[1] гражданина)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________________________ ____________________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ______________ ____________________________________________________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________________________________________________________________________ (населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ______________________________________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с «____»______________ 20___ г. по «____»____________ 20___ г.
Транспортное средство
Собственник __________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
______________________________________________________________________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
Адрес ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства _______________________________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ______________________________________________________
Год изготовления транспортного средства _______________________
Мощность двигателя транспортного средства _________ _________
КВт л.с.
Разрешенная максимальная масса, кг __________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест _______________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ______________ Кузов (прицеп) № _______________________
Документ о регистрации транспортного средства _______________________________________________________
(паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
_____________________________________________________________________________________________________________________________
средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
____________________________________________________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ___________________________________
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства) _________________ _______________________
(серия) (номер)
_____________________________ месяц _____________ год
(срок очередного технического осмотра).
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства ________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного транспортного средства__________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители);
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений)
только следующие водители
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Пол | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж | Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования | Класс, зависящий от наличия страховых выплат |
Транспортное средство будет использоваться
с __________ 20___ г. по ________ 20___ г.
с __________ 20___ г. по ________ 20___ г.
с __________ 20___ г. по ________ 20___ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного ТС ______ ________________________, страховщик _________________________
(серия) (номер)
5.Иные сведения ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис _____________ ________________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________________ (___________________________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" _________________ 20___ г.
(дата заполнения заявления)
Страховая премия
| Базовая ставка | Коэффициент | Итого | ||||||
| территории преимуществен- ного использо-вания транс- портного средства | наличия или отсутствия страховых выплат | возраста и стажа води- телей | сезонного использо-вания транс- портного средства | краткосроч- ного страхо-вания | мощности двигателя легкового автомобиля | применяемый при грубых нарушениях условий стра- хования | ||
7. Особые отметки ______________________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика ______________________ (________________________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
"_____" _________________ 20___ г.
(дата заполнения заявления)
