Тема. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА: КОРЬ, ПОЛИОМИЕЛИТ, МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ, ВЕТРЯНАЯ ОСПА, ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПАРОТИТ
ЦЕЛЕВАЯ УСТАНОВКА
Студент должен знать:
• причины возникновения кори, полиомиелита, менингокковой инфекции, ветряной оспы и эпидемического паротита;
• патогенез, макро-и микроскопическую характеристику заболеваний детского возраста;
• осложнения и исходы вышеуказанных заболеваний детского возраста.
Студент должен уметь:
• описать морфологические изменения изучаемых макропрепаратов и микропрепаратов;
• на основании описаний сопоставить структурные проявления инфекционных заболеваний на различных уровнях строения органов, тканей и клеток;
• на основании описания изучаемых изменений делать заключение о характере болезни (патологического процесса) и его значении для растущего организма.
Студент должен владеть:
• навыками морфологической диагностики заболеваний детского возраста на микро-и макроскопическом уровнях;
• навыками проведения клинико-анатомических сопоставлений при инфекционных заболеваниях.
ОСНОВНЫЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Корь (Rubeola). Острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, катаральным воспалением верхних дыхательных путей и слизистых оболочек глаз, а также появлением на коже пятнисто-папулезной сыпи и энантемы на слизистой оболочке щеки.
Вирус кори содержит РНК и относится к семейству парамиксовирусов. Известен лишь один его штамм. Он снабжен оболочкой, содержащей гемагглютинин, который связывается с клетками хозяина, а также небольшой гликопротеин, обладающий гемолитической активностью и обеспечивающий проникновение вируса в цитозоль клеток.
Заболевание относится к антропонозам, источником является больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Попадая в верхние дыхательные пути вирус размножается не только в эпителиоцитах верхних дыхательных путей, но и в мононуклеарах. Развивается временная виремия, однако у большинства детей развивается Т‑клеточный иммунитет к возбудителю, одним из выражений которого является коревая сыпь – следствие реакции гиперчувствительности кожи к антигенам вируса. Сыпь отсутствует у детей с недостаточным клеточно-опосредованным иммунитетом, но возникает у больных с агаммаглобулинемией.
Пятнистая красновато-коричневая экзантема (сыпь) обнаруживается на лице, туловище и конечностях. Ее элементы представлены расширенными сосудами кожи с периваскулярными муфтами из мононуклеарных клеток. В полости рта, на слизистой оболочке щек, напротив малых нижних коренных зубов, до появления сыпи на коже, развивается энантема (сыпь на слизистой оболочке), представленная мелкими беловатыми пятнами Коплика (H. Koplik). Элементы энантемы могут изъязвляться, и тогда к периваскулярным мононуклеарным муфтам присоединяются некроз и нейтрофильная инфильтрация. В лимфоидных органах отмечаются выраженная гиперплазия фолликулов, крупные герминативные центры, а в фолликулах – беспорядочно рассеянные гигантские многоядерные клетки Уортина – Финкельдея (A. S. Warthin, W. Finkeleday). В ядрах и цитоплазме гигантских клеток содержатся мелкие и полиморфные оксифильные включения (тельца). Такие же гигантские клетки можно видеть в перибронхиальных и интерстициальных мононуклеарных инфильтратах при гигантоклеточной коревой пневмонии.
Распространение возбудителя по организму может привести к возникновению крупа (острого ларингита или ларинготрахеита, сопровождающихся спастическим сужением гортани), пневмонии, кератита с рубцовыми осложнениями и слепотой, энцефалита и кровоизлияний. Тяжелые формы пневмонии сопровождаются наслоением бактериальной инфекции, а также гнойно-некротическими панбронхитами и фокусами пневмонии. Панбронхит часто носит некротический или гнойно-некротический характер и служит источником развития бронхоэктазов, абсцессов легкого, гнойного плеврита. Микробная суперинфекция в таких случаях может приводить к смерти. Переход воспаления на легочную паренхиму приводит к развитию перибронхиальной пневмонии с возможностью хронизации процесса с исходом в пневмосклероз.
Полиомиелит. Острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола с развитием вялых парезов и параличей.
Возбудитель полиомиелита, полиовирус, представляет собой сферическую, лишенную капсулы частицу, содержит РНК, относится к семейству энтеровирусов.
Источник – больной человек, заражение происходит энтеральным (реже аэрогенным путем). Различают 3 главных штамма полиовируса, каждый из которых, будучи убитым формалином или ослабленным иным способом, включен в современный вариант противополиомиелитной вакцины (вакцины Сэбина; A. Sabin). Подобно другим энтеровирусам, возбудитель полиомиелита в первую очередь инфицирует ткань ротоглотки, попадает в слюну и заглатывается. Далее он размножается в слизистой оболочке кишечника и в лимфатических узлах, вызывая затем временную виремию и лихорадку. У 1 % больных детей полиовирус проникает в мозговую ткань и размножается в двигательных нейронах спинного мозга, приводя к спинальному полиомиелиту, или в стволовой части головного мозга, обусловливая бульбарный полиомиелит.
В течении болезни различают следующие стадии: допаралитическая; паралитическая; постпаралитическая; стадия остаточных явлений. Макроскопически картина не специфична – полнокровие и набухание мозговой ткани. Микроскопически при острых формах заболевания видны периваскулярные муфты из мононуклеарных клеток, в сером веществе грудного отдела спинного мозга. В некоторых из этих клеток наблюдается нейронофагия – поглощение частиц нейронов, разрушенных возбудителем. Чаще и сильнее это выражено в передних рогах спинного мозга, хотя воспалительная реакция в виде небольшого отека и кратковременного лейкоцитоза может отмечаться как в задних рогах спинного мозга, так и стволовой части головного мозга. В финале таких изменений развиваются глиоз (заместительное разрастание астроцитарной нейроглии с избыточной продукцией глиальных волокон) в пораженных передних рогах спинного мозга; атрофия двигательных корешков спинного мозга с последующей нейрогенной атрофией соответствующих денервированных скелетных мышц.
В паралитическом периоде могут развиваться пневмония и миокардит. При поражении ствола головного мозга может наступить смерть от нарушения дыхания. Параличи сохраняются всю жизнь.
Менингококковая инфекция. Острое инфекционное заболевание, проявляющееся в трех основных формах: назофарингит, гнойный менингит и менингококцемия.
Возбудителем является менингококк (Neisseria me - ningitidis). Он очень чувствителен к внешним воздействиям (температура, рН среды, влажность), поэтому вне организма и в трупе быстро погибает.
Заражение происходит от больного или носителя инфекции, чаще болеют дети моложе 5 лет, могут болеть лица любого возраста. Инфекция распространяется воздушно-капельным путем. Инвазия менингококка в слизистую оболочку носоглотки только в 10–30 % случаев вызывает развитие менингококкового назофарингита. Реже, преимущественно у детей раннего возраста, менингококк распространяется гематогенным путем, преодолевает гематоэнцефалический барьер и фиксируется в мягких мозговых оболочках, где вызывает гнойный менингит. Преимущественное заболевание детей первых 5 лет жизни связано со структурной незрелостью этого барьера. В зависимости от состояния иммунной реактивности организма менингококк может вызвать сепсис, получивший название менингококцемии, имеющий иногда молниеносное течение. В основе поражения сосудов при менингококцемии лежит бактериальный шок, от интенсивного распада фагоцитированных бактерий с высвобождением эндотоксина. Наблюдается парез мелких сосудов с развитием стазов, тромбозов, кровоизлияний и последующих некрозов в органах.
Менингококковый назофарингит характеризуется катаральным воспалением слизистых оболочек с резко выраженной гиперемией, отечностью задней стенки глотки и гиперплазией лимфатических фолликулов. При менингококковом менингите мягкие мозговые оболочки в первые сутки от начала болезни становятся резко полнокровными, пропитаны серозным экссудатом. Далее экссудат густеет, приобретает зеленовато-желтый цвет и гнойный характер. К 5–6‑м суткам он уплотняется от присоединения фибринозного выпота. Процесс начинаясь с базальной поверхности переходит на выпуклую поверхность преимущественно передних отделов полушарий большого мозга, в виде «чепчика» или «шапочки». Гнойный процесс распространяется также на оболочки спинного мозга. Эпендима желудочков и сосудистые сплетения могут также вовлекаться в процесс с развитием гнойного эпендиматита и пиоцефалии, которые чаще наблюдаются у детей первых 2–3 лет жизни. Микроскопически сосуды мягких мозговых оболочек резко полнокровны, субарахноидальное пространство расширено, пропитано лейкоцитарным экссудатом, пронизано нитями фибрина. Процесс с сосудистой оболочки может переходить на мозговую ткань с развитием менингоэнцефалита. Начиная с 3‑й недели болезни, экссудат рассасывается. Может происходить организация фибрина с облитерацией участков субарахноидального пространства срединного и бокового отверстий IV желудочка и затруднением циркуляции ликвора. Следствием этого является прогрессирующая гидроцефалия с нарастающей атрофией вещества мозга. Смерть может наступить в остром периоде от набухания мозга с вклиниванием миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлением в нем продолговатого мозга или в последующие периоды от менингоэнцефалита, гнойного эпедиматита, позднее – от общей церебральной кахексии вследствие гидроцефалии и атрофии полушарий большого мозга.
Менингококцемия характеризуется генерализованным пораженим микро-циркуляторного русла, кожной сыпью, поражением суставов, сосудистой оболочки глаз, надпочечников, почек, изменения серозных листков (перикарда). Если больной погибает в первые 24–48 ч, менингит может отсутствовать. Кожная сыпь имеет геморрагический характер и располагается преимущественно на нижних конечностях, веках и склерах. Гнойный артрит чаще встречается в мелких суставах конечностей. Иридоциклит или увеит имеют гнойный характер, как и перикардит. В надпочечниках – очаговые некрозы и кровоизлияния или двусторонние массивные геморрагии с развитием острой надпочечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса-Фридериксена). В почках возникает некротический нефроз. В микроциркуляторном русле наблюдаются васкулиты, некрозами. В мазках из пораженных органов удается обнаружить менингококки, если вскрытие производится не более чем через 10–18 ч после смерти. Смерть больных при молниеносном течении наступает от бактериального шока, тяжесть которого усугубляется кровоизлияниями в надпочечники, реже наблюдается острая почечная надостаточность (у взрослых). При более длительном течении смертельный исход обусловлен септикопиемией или гнойным менингитом.
Токсико-инфекционный шок, надпочечниковая недостаточность, кровотечения и кровоизлияния, отек и набухание головного мозга с синдромом вклинения, парезы, параличи, эпилепсия, гидроцефалия, олигофрения.
Ветряная оспа (ветрянка). Острое инфекционное заболевание детей, характеризующееся пятнисто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках.
Возбудитель ветряной оспы, Varicella zoster virus (VZV). Вирус ветряной оспы передается аэрозольным путем от больного человека. Распространяется по кровяному руслу, вызывая множественные сосудистые поражения кожи – ветряную оспу. Инфицирует слизистые оболочки, кожу и нейроны. У детей и взрослых, обладающих активным иммунитетом, он может вызвать самокупирующуюся первичную инфекцию. Первоначально вирус ветряной оспы проникает в сателлитные клетки, располагающиеся вокруг нейронов ганглиев задних корешков, и может обусловить рецидив через много лет после первичной инфекции, приводя к опоясывающему лишаю. Рецидивы ветряной оспы, опоясывающего лишая и так называемых тригеминитов предотвращаются с помощью иммунного надзора. Об этом свидетельствует тот факт, что опоясывающий лишай встречается, как правило, у лиц с подавленным иммунитетом или у очень пожилых людей.
Кожная сыпь при ветряной оспе появляется примерно через 2 недели после респираторной инфекции. Начавшись на туловище, она распространяется на лицо и конечности. Каждый элемент сыпи быстро прогрессирует от макулы до везикула, напоминающего каплю росы. В клетках эпителия, формирующего везикулы при ветрянке, видны внутриядерные включения. Через несколько дней везикулы лопаются, затем покрываются корками и заживают без заметных рубцов. Однако травматическое повреждение, а также вторичное микробное инфицирование могут приводить к деструкции базальной мембраны эпидермиса и последующему рубцеванию (оспинам на коже). Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) возникает тогда, когда вирус ветряной оспы, существующий в латентной форме в ганглиях задних корешков и сохраняющийся в течение долгого времени после первичной инфекции (часто в форме ветрянки), активируется и инфицирует чувствительные нервы. В чувствительных ганглиях появляются плотные инфильтраты из мононуклеарных клеток, а в нейронах – внутриядерные герпесоподобные включения.
Временный паралич лицевого нерва, интерстициальная пневмония, энцефалит, преходящий миелит и некротические поражения внутренних органов, особенно у лиц с подавленным иммунитетом.
Эпидемический паротит (свинка). Острое инфекционное заболевание с развитием местных воспалительных изменений, преимущественно в интерстиции околоушных слюнных желез.
Возбудитель – РНК-вирус, относящийся к группе миксовирусов, сходный с вирусом кори. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Вирус паротита размножается внутри эпителиоцитов дыхательных путей, слюнных желез, а также в Т‑клетках лимфатических узлов.
Вирус вызывает воспаление околоушных слюнных желез. Иногда он также поражает яички, поджелудочную железу и головной мозг. Отличие возбудителя свинки от вируса кори состоит в том, что большой гликопротеин, имеющийся на поверхности возбудителя, обладает «параллельной» активностью гемагглютинина и нейраминидазы. Очень редко этот возбудитель становится причиной вирусного менингита и энцефалита.
Эпидемический паротит в 70 % случаев является двусторонним процессом. Пораженные околоушные слюнные железы увеличены, имеют тестовидную консистенцию, на разрезе – влажные, блестящие, красновато-коричневые. Под микроскопом видны отек и диффузная инфильтрация интерстициальной ткани гистиоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками, которые могут сдавливать дольки и протоки. Опасной формой инфекции является орхит – воспаление яичек. У мальчиков в увеличенных яичках отмечаются отек, очаговые кровоизлияния и мононуклеарная инфильтрация. Отек затрудняет кровоснабжение органов, заключенных в белочную оболочку, поэтому возникают инфаркты. Рубцевание и атрофические процессы, появляющиеся в финале инфекции, часто заканчиваются мужским бесплодием – азоспермией. В богатой ферментами поджелудочной железе некротические изменения могут быть особенно обширными. Вокруг зон паренхиматозного и жирового некроза можно увидеть обильную лейкоцитарную инфильтрацию. При энцефалите, вызванном вирусом свинки, обнаруживаются очаги демиелинизации и периваскулярные муфты из мононуклеарных клеток.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Этиология и патогенез кори.
2. Патологическая анатомия неосложненной кори.
3. Механизм развития и патоморфология осложнений при кори.
4. Этиология и патогенез полиомиелита.
5. Патологическая анатомия полиомиелита.
6. Осложнения и исходы полиомиелита.
7. Этиология и патогенез менингококковой инфекции.
8. Клиническое значение отдельных форм менингококковой инфекции.
9. Патологическая анатомия отдельных форм менингококковой инфекции.
10. Что такое синдром Уотерхауса-Фридериксена?
11. Осложнения и исходы менингококковой инфекции.
12. Этиология и патогенез ветряной оспы.
13. Патологическая анатомия ветряной оспы.
14. Этиология и патогенез эпидемического паротита.
15. Патологическая анатомия и осложнения эпидемического паротита.
САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА
Задание 1. Изучить под микроскопом и нарисовать в рабочей тетради 4 микропрепарата.
1. Катаральный трахеит – (№ 137). Цилиндрический эпителий местами слущен (1). Подслизистый слой отечен, инфильтрирован лимфоцитами (2); железы гиперплазированы (3), сосуды полнокровны (4).
2. Бронхопневмония при кори – (№ 156). Просвет бронхов заполнен гнойным экссудатом (1), эпителий их утолщен, местами напоминает многослойный плоский (2). Стенки бронхов инфильтрированы лейкоцитами (3). Альвеолы заполнены серозно-гнойным экссудатом (4).
3. Кровоизлияние в надпочечник (172). Рисунок надпочечника сохранен. В корковом слое между клетками видны скопления эритроцитов (1). Такие же скопления эритроцитов видны и в мозговом слое (2). Часть клеток коркового слоя разрушены (3).
4. Гнойный менингит – (№ 104). Мягкие мозговые оболочки утолщены (1), инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами (2). Сосуды оболочек расширены, вокруг них скопление лейкоцитов в виде «муфты» (3). В веществе мозга видны полнокровные сосуды, окруженные лейкоцитами (4).
Задание 2. По данной теме описать в рабочей тетради 1–2 макропрепарата с указанием причин и механизмов развития патологического процесса, а также возможных его исходов.